Intermitterende versus kontinuerlig nyreerstatningsterapi for akutt nyresvikt

Emner. Sykehus kvalifiserte for deltakelse dersom de hadde minst 600 senger, et senter for behandling av End Stage Kidney Disease (ESKD) pasienter, en multipurpose ICU med minst 12 senger, minst 30 pasienter med ARF behandlet med RRT i løpet av det siste året og regelmessig bruk av både intermitterende og kontinuerlige teknikker. Et senterspørreskjema ble sendt til kandidatsentre for å kontrollere kvalifiserende kriterier.

Kvalifiserte belgiske intensivavdelinger inkluderte alle voksne (alder ³ 18 år) pasienter med serumkreatinin >2 mg/dl som ble innlagt fortløpende. Alle pasienter med kjent eksisterende kronisk nyresykdom, definert som serumkreatinin over 1,5 mg eller med klart redusert nyrestørrelse på ultralyd, ble ekskludert.

Alvorlighetsgrad ble definert ved å beregne SHARF-skåren i alle fagene som oppfylte inklusjonskriteriene. Pasientene ble stratifisert i 3 klasser (SHARF<30, 30-60, >60). Innenfor hvert stratum ble de som hadde behov for nyreerstatningsterapi randomisert til daglig IRRT (intermitterende hemodialyse i løpet av 4-6 timer daglig) eller CRRT (kontinuerlig veno-venøs hemofiltrering), hvis ingen av de forhåndsdefinerte kontraindikasjonene for randomisering var til stede.

Datainnsamling. Følgende grunnleggende data ble samlet inn: demografisk (alder, kjønn, vekt og høyde), innleggelsesforløp (dato for innleggelse til sykehus og intensivavdeling, dato for utskrivning fra intensivavdeling og fra sykehus eller dødsdato), dato for ARF-diagnose, type ARF (prerenal, renal, postrenal, akutt ved kronisk sykdom), årsak til ARF (akutt tubulær nekrose, akutt glomerulonefritt, akutt interstitiell nefritis, systemisk sykdom), primær sykdomstype (medisinsk - giftig, medisinsk - annen, kirurgisk, obstetrisk ) og serumkreatinin på forskjellige tidspunkter under sykehusinnleggelse. Parametre for SHARF-poengsummen ble samlet inn den første dagen da kriteriene for ARF ble oppfylt. For pasienter henvist til intensivavdelingen senere i løpet av sin ARF, var innleggelsesdagen til intensivavdelingen startdagen. Samlet alvorlighetsgrad ble evaluert med APACHE II-skåren ved baseline og med SOFA-skåren ved diagnose av ARF og etter 24 og 48 timer.

Følgende kortsiktige utfallsparametere ble målt: sykehusdødelighet, liggetid ved ICU og sykehus og GFR ved utskrivning fra sykehus i henhold til Cockroft og Gault-formelen.

Tildeling av behandling. Fra de tidligere SHARF-studiene lærte vi at omtrent 50 % av pasientene ville trenge RRT-behandling. Beslutningen om å behandle konservativt eller å starte RRT var etter den behandlende legens skjønn, under hensyntagen til reglene for god klinisk praksis på dette feltet. Valget av RRT-behandlingsmodalitet ble randomisert innenfor hvert stratum av SHARF-skåren. Randomisering ble utført elektronisk per senter. For å unngå seleksjonsbias måtte alle påfølgende pasienter inkluderes. Dersom en pasient av en eller annen grunn ikke kunne randomiseres, måtte årsaken dokumenteres i det elektroniske Case Report Form (CRF).

Nyreerstatningsterapi. Teknikkene som ble brukt for å utføre RRT var i samsvar med standardprosedyrene til de deltakende sykehusene. Derfor fylte alle kandidatsentre ut et spørreskjema om deres nåværende nyreerstatningsstrategi ved ARF. Strategien som ble valgt i protokollen var resultatet av dette spørreskjemaet. For IRRT ble en sentral venøs tilgang, en syntetisk membran (polysulfon eller AN 69) og et bikarbonatdialysat brukt. Daglig dialyse ble utført i løpet av 4-6 timer per økt med en blodstrøm på 100-300 ml/min og en dialysatstrøm på 100-500 ml/min. For CRRT ble en sentral venøs tilgang og en syntetisk membran (polysulfon eller AN 69) brukt. Kontinuerlig veno-venøs hemofiltrering (CVVH) var den foretrukne metoden. Den ble fortsatt i løpet av 24 timer per dag med en blodstrømhastighet på 100-200 ml/min, en substitusjonshastighet på 1-2 L per time og enten laktat- eller bikarbonatløsninger ble brukt. For begge modaliteter ble antikoagulasjon utført i henhold til senterpraksis med enten ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin eller sitrat. Den tilfeldig tildelte behandlingsmodaliteten med IRRT eller CRRT måtte fortsettes daglig i minst 3 påfølgende dager. Deretter kunne behandlingen fortsette i henhold til pasientenes behov og etter utrederens skjønn. Motivasjonen for enhver endring i den randomiserte eller planlagte behandlingen ble registrert i elektronisk CRF. Data for alle RRT-behandlinger ble registrert inkludert dato, type behandling, effektiv varighet, ultrafiltreringshastighet og kunstig nyre.

Prøvestørrelsesberegning Prøveberegningen var basert på antakelsen om at den totale dødeligheten ville være 50 % som i de tidligere SHARF-studiene og at en forskjell på 10 % i dødelighet mellom IRRT og CRRT måtte påvises for å være klinisk relevant. Med en førsteordensfeil på 5 % og en styrke på 80 % var det nødvendig med en prøvestørrelse på 407 pasienter i hver nyreerstatningsgruppe. Siden omtrent 50 % av inkluderte pasienter ville bli vurdert for nyreerstatningsbehandling, måtte totalt 1628 pasienter inkluderes.

Statistisk analyse. Dataanalysen ble utført etter intention-to-treat-prinsippet. Univariat analyse ble utført på alle parametere for å finne signifikante forskjeller mellom grupper ved bruk av Students t-test og Chi square test. Livstabellanalyse ble brukt for å sammenligne sykehusoverlevelse i begge behandlingsgruppene med Cox proporsjonal fare-regresjon til kontroll for kovariater. Multivariat analyse ble utført ved bruk av logistisk regresjon med dødelighet som avhengig utfallsvariabel. Forvirrende faktorer ble valgt hvis de viser signifikant forskjell i sammenligningen mellom begge behandlingsalternativene og bidrar effektivt og uavhengig til det observerte resultatet. For subgruppeanalyse ble seleksjon basert på rapporterte bevis for at disse undergruppene inkluderte de mest kompliserte pasientene som viste høyest komorbiditet og dødelighet. Statistisk signifikans ble satt til 0,05 nivå (tosidig). Alle analyser ble utført ved bruk av SPSS, versjon 12.0.

Institusjonell revisjonskomité Protokollen er opprinnelig godkjent av den etiske komiteen for den offentlige sektor i Antwerpen og av den etiske komiteen for hvert deltakende senter. Det er bedt om skriftlig informert samtykke fra hver pasient eller hans representant i tilfelle pasienten var samvittighetsløs eller intubert.