Przerywana i ciągła nerkozastępcza terapia ostrej niewydolności nerek

Przedmioty. Do udziału kwalifikowały się szpitale, które posiadały co najmniej 600 łóżek, ośrodek leczenia schyłkowej niewydolności nerek (ESKD), wielozadaniowy oddział intensywnej terapii z co najmniej 12 łóżkami, co najmniej 30 pacjentów z ONN leczonych RRT w ciągu ostatniego roku oraz regularne stosowanie technik przerywanych i ciągłych. Kwestionariusz ośrodka został przesłany do ośrodków kandydujących w celu sprawdzenia kryteriów kwalifikacyjnych.

Do kwalifikowanych belgijskich oddziałów OIT zaliczono wszystkich dorosłych pacjentów (w wieku ³ 18 lat) ze stężeniem kreatyniny w surowicy >2 mg/dl, którzy byli kolejno przyjmowani. Wykluczono wszystkich pacjentów z rozpoznaną wcześniej przewlekłą chorobą nerek, zdefiniowaną jako stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 1,5 mg lub z wyraźnie zmniejszoną wielkością nerek w badaniu ultrasonograficznym.

Nasilenie określono przez obliczenie wyniku SHARF u wszystkich osób, które spełniły kryteria włączenia. Pacjentów podzielono na 3 klasy (SHARF<30, 30-60, >60). W ramach każdej warstwy osoby wymagające leczenia nerkozastępczego były losowo przydzielane do codziennej IRRT (przerywana hemodializa przez 4-6 godzin dziennie) lub CRRT (ciągła hemofiltracja żylno-żylna), jeśli nie występowały żadne z wcześniej zdefiniowanych przeciwwskazań do randomizacji.

Zbieranie danych. Zebrano następujące podstawowe dane: demograficzny (wiek, płeć, masa ciała i wzrost), przebieg hospitalizacji (data przyjęcia do szpitala i na OIT, data wypisu z OIT i ze szpitala lub data zgonu), data rozpoznania ONN, rodzaj ONN (przednerkowy, nerkowy, zanerkowy, ostry w chorobie przewlekłej), przyczyna ONN (ostra martwica kanalików nerkowych, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, choroba układowa), typ choroby pierwotnej (medyczna - toksyczna, medyczna - inna, chirurgiczna, położnicza ) i kreatyniny w surowicy w różnych punktach czasowych podczas hospitalizacji. Parametry wyniku SHARF zebrano pierwszego dnia spełnienia kryteriów ARF. Dla pacjentów kierowanych na OIT w późniejszym terminie w trakcie ONN dniem rozpoczęcia leczenia był dzień przyjęcia na OIT. Ogólną ciężkość oceniano w skali APACHE II na początku badania oraz w skali SOFA w chwili rozpoznania ARF oraz po 24 i 48 godzinach.

Mierzono następujące krótkoterminowe parametry końcowe: śmiertelność szpitalną, długość pobytu na OIT iw szpitalu oraz GFR przy wypisie ze szpitala według wzoru Cockrofta i Gaulta.

Przydział leczenia. Z poprzednich badań SHARF dowiedzieliśmy się, że około 50% pacjentów wymaga RRT. Decyzja o leczeniu zachowawczym lub o rozpoczęciu RRT należała do lekarza prowadzącego, z uwzględnieniem zasad dobrej praktyki klinicznej w tym zakresie. Wybór metody leczenia RRT był losowy w ramach każdej warstwy wyniku SHARF. Randomizacja została przeprowadzona elektronicznie na ośrodek. Aby uniknąć błędu selekcji, wszyscy kolejni pacjenci musieli zostać uwzględnieni. Jeśli z jakiegoś powodu pacjent nie mógł zostać poddany randomizacji, powód ten musiał zostać udokumentowany w elektronicznym formularzu opisu przypadku (CRF).

Terapia nerkozastępcza. Techniki stosowane do wykonywania RRT były zgodne ze standardowymi procedurami uczestniczących szpitali. Dlatego wszystkie kandydujące ośrodki wypełniły kwestionariusz dotyczący ich obecnej strategii nerkozastępczej w ARF. Strategia wybrana w protokole była wynikiem tego kwestionariusza. Do IRRT stosowano centralny dostęp żylny, membranę syntetyczną (polisulfon lub AN 69) oraz dializat wodorowęglanowy. Codzienną dializę prowadzono przez 4-6 godzin na sesję z przepływem krwi 100-300 ml/min i przepływem dializatu 100-500 ml/min. Do CRRT zastosowano centralny dostęp żylny i syntetyczną membranę (polisulfon lub AN 69). Preferowaną metodą była ciągła hemofiltracja żylno-żylna (CVVH). Kontynuowano ją przez 24 godziny na dobę z szybkością przepływu krwi 100-200 ml/min, szybkością substytucji 1-2 l na godzinę i stosowano roztwory mleczanu lub wodorowęglanu. W przypadku obu metod antykoagulację przeprowadzono zgodnie z praktyką ośrodka za pomocą heparyny niefrakcjonowanej, heparyny drobnocząsteczkowej lub cytrynianu. Losowo przydzielona metoda leczenia IRRT lub CRRT musiała być kontynuowana codziennie przez co najmniej 3 kolejne dni. Następnie leczenie można było kontynuować zgodnie z potrzebami pacjentów i według uznania badacza. Motywacja do jakiejkolwiek zmiany w randomizowanym lub planowanym leczeniu została odnotowana w elektronicznym CRF. Rejestrowano dane dotyczące wszystkich zabiegów RRT, w tym datę, rodzaj leczenia, efektywny czas trwania, szybkość ultrafiltracji i sztuczną nerkę.

Obliczenie wielkości próby Obliczenie próby oparto na założeniu, że całkowita śmiertelność wyniesie 50%, tak jak w poprzednich badaniach SHARF, oraz że różnica 10% w śmiertelności między IRRT a CRRT musi zostać wykryta, aby była istotna klinicznie. Przy błędzie pierwszego rzędu wynoszącym 5% i mocy 80% w każdej grupie nerkozastępczej potrzebna była próba o wielkości 407 pacjentów. Ponieważ około 50% pacjentów włączonych do badania byłoby kwalifikowanych do leczenia nerkozastępczego, należało uwzględnić łącznie 1628 pacjentów.

Analiza statystyczna. Analizę danych przeprowadzono zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Analizę jednoczynnikową przeprowadzono dla wszystkich parametrów w celu znalezienia istotnych różnic między grupami za pomocą testu t-Studenta i testu chi-kwadrat. Analiza tabeli życia została wykorzystana do porównania przeżycia szpitalnego w obu grupach terapeutycznych z regresją proporcjonalnego hazardu Coxa do kontroli dla współzmiennych. Analizę wieloczynnikową przeprowadzono przy użyciu regresji logistycznej ze śmiertelnością jako zależną zmienną wynikową. Czynniki zakłócające zostały wybrane, jeśli wykazują znaczącą różnicę w porównaniu między obiema opcjami leczenia i skutecznie i niezależnie przyczyniają się do obserwowanego wyniku. Do analizy podgrup wybór oparto na zgłoszonych dowodach, że te podgrupy obejmowały najbardziej skomplikowanych pacjentów wykazujących najwyższą współzachorowalność i śmiertelność. Istotność statystyczną ustalono na poziomie 0,05 poziom (dwustronny). Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu SPSS, wersja 12.0.

Institutional Review Board Protokół został wstępnie zatwierdzony przez Komisję ds. Etyki Sektora Publicznego w Antwerpii oraz Komisję ds. Etyki każdego uczestniczącego ośrodka. Od każdego pacjenta lub jego przedstawiciela poproszono o pisemną świadomą zgodę w przypadku, gdy pacjent był nieprzytomny lub zaintubowany.