Terapia sostitutiva renale intermittente contro continua per insufficienza renale acuta

Soggetti. Ospedali idonei alla partecipazione se dotati di almeno 600 posti letto, un centro per la cura dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESKD), una terapia intensiva polivalente con almeno 12 posti letto, almeno 30 pazienti con ARF trattati con RRT nell'ultimo anno e uso regolare di tecniche intermittenti e continue. Ai centri candidati è stato inviato un questionario di centro per verificare i criteri di qualificazione.

Le unità di terapia intensiva belga qualificate includevano tutti i pazienti adulti (età ³ 18 anni) con una creatinina sierica > 2 mg/dl che sono stati ricoverati consecutivamente. Sono stati esclusi tutti i pazienti con malattia renale cronica preesistente nota, definita come creatinina sierica superiore a 1,5 mg o con dimensioni renali chiaramente ridotte all'ecografia.

La gravità è stata definita calcolando il punteggio SHARF in tutti i soggetti che soddisfacevano i criteri di inclusione. I pazienti sono stati stratificati in 3 classi (SHARF<30, 30-60, >60). All'interno di ogni strato, coloro che necessitavano di terapia renale sostitutiva sono stati randomizzati a IRRT giornaliera (emodialisi intermittente durante 4-6 ore al giorno) o CRRT (emofiltrazione veno-venosa continua), se nessuna delle controindicazioni predefinite per la randomizzazione era presente.

Raccolta dati. Sono stati raccolti i seguenti dati di base: demografici (età, sesso, peso e altezza), decorso del ricovero (data di ricovero in ospedale e in terapia intensiva, data di dimissione dalla terapia intensiva e dall'ospedale o data del decesso), data della diagnosi di ARF, tipo di IRA (malattia prerenale, renale, postrenale, acuta su cronica), causa di IRA (necrosi tubulare acuta, glomerulonefrite acuta, nefrite interstiziale acuta, malattia sistemica), tipo di malattia primaria (medica - tossica, medica - altra, chirurgica, ostetrica ) e la creatinina sierica in momenti diversi durante il ricovero. I parametri del punteggio SHARF sono stati raccolti il ​​primo giorno in cui sono stati soddisfatti i criteri di ARF. Per i pazienti inviati in terapia intensiva successivamente nel corso della loro ARF, il giorno del ricovero in terapia intensiva era il giorno di inizio. La gravità complessiva è stata valutata con il punteggio APACHE II al basale e con il punteggio SOFA alla diagnosi di ARF e dopo 24 e 48 ore.

Sono stati misurati i seguenti parametri di esito a breve termine: mortalità ospedaliera, durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale e GFR alla dimissione dall'ospedale secondo la formula di Cockroft e Gault.

Assegnazione del trattamento. Dai precedenti studi SHARF, abbiamo appreso che circa il 50% dei pazienti avrebbe bisogno di un trattamento RRT. La decisione di trattare in modo conservativo o di iniziare la RRT è stata a discrezione del medico curante, tenendo conto delle regole di buona pratica clinica in questo campo. La scelta della modalità di trattamento RRT è stata randomizzata all'interno di ogni strato del punteggio SHARF. La randomizzazione è stata eseguita elettronicamente per centro. Per evitare bias di selezione, è stato necessario includere tutti i pazienti consecutivi. Se un paziente non poteva essere randomizzato per qualche motivo, il motivo doveva essere documentato nel Case Report Form (CRF) elettronico.

Terapia sostitutiva renale. Le tecniche utilizzate per eseguire la RRT erano in accordo con le procedure standard degli ospedali partecipanti. Pertanto, tutti i centri candidati hanno completato un questionario sulla loro attuale strategia di sostituzione renale nella ARF. La strategia scelta nel protocollo è stata il risultato di questo questionario. Per IRRT sono stati utilizzati un accesso venoso centrale, una membrana sintetica (polisulfone o AN 69) e un bicarbonato dializzato. La dialisi giornaliera è stata eseguita durante 4-6 ore per sessione con un flusso sanguigno di 100-300 ml/min e un flusso di dialisato di 100-500 ml/min. Per CRRT sono stati utilizzati un accesso venoso centrale e una membrana sintetica (polisulfone o AN 69). Il metodo preferito era l'emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH). È stato continuato per 24 ore al giorno con una velocità di flusso sanguigno di 100-200 ml/min, una velocità di sostituzione di 1-2 L all'ora e sono state utilizzate soluzioni di lattato o bicarbonato. Per entrambe le modalità, l'anticoagulazione è stata eseguita secondo la pratica del centro con eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare o citrato. La modalità di trattamento assegnata in modo casuale di IRRT o CRRT doveva essere continuata quotidianamente per almeno 3 giorni consecutivi. Successivamente il trattamento potrebbe essere continuato in base alle esigenze dei pazienti ea discrezione dello sperimentatore. La motivazione per qualsiasi cambiamento nel trattamento randomizzato o pianificato è stata registrata nel CRF elettronico. Sono stati registrati i dati di tutti i trattamenti RRT inclusi data, tipo di trattamento, durata effettiva, velocità di ultrafiltrazione e rene artificiale.

Calcolo della dimensione del campione Il calcolo del campione si basava sul presupposto che la mortalità complessiva sarebbe stata del 50 % come nei precedenti studi SHARF e che una differenza del 10 % nella mortalità tra IRRT e CRRT doveva essere rilevata per essere clinicamente rilevante. Con un errore di primo ordine del 5% e una potenza dell'80% era necessaria una dimensione del campione di 407 pazienti in ciascun gruppo di sostituzione renale. Poiché circa il 50% dei pazienti inclusi sarebbe stato preso in considerazione per la terapia renale sostitutiva, è stato necessario includere un totale di 1628 pazienti.

Analisi statistica. L'analisi dei dati è stata eseguita secondo il principio dell'intenzione di trattare. L'analisi univariata è stata eseguita su tutti i parametri al fine di trovare differenze significative tra i gruppi utilizzando il test t di Student e il test del chi quadrato. L'analisi della tabella di sopravvivenza è stata utilizzata per confrontare la sopravvivenza ospedaliera in entrambi i gruppi di trattamento con la regressione dei rischi proporzionali di Cox rispetto al controllo per le covariate. L'analisi multivariata è stata eseguita utilizzando la regressione logistica con la mortalità come variabile di esito dipendente. I fattori di confusione sono stati selezionati se mostrano una differenza significativa nel confronto tra le due opzioni di trattamento e contribuiscono in modo efficace e indipendente al risultato osservato. Per l'analisi dei sottogruppi, la selezione si è basata sulle prove riportate che questi sottogruppi includevano i pazienti più complicati che mostravano la più alta comorbilità e mortalità. La significatività statistica è stata fissata a 0,05 livello (a due lati). Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando SPSS, versione 12.0.

Institutional Review Board Il protocollo è stato approvato inizialmente dal Comitato Etico del Settore Pubblico di Anversa e dal Comitato Etico di ciascun centro partecipante. Un consenso informato scritto è stato chiesto a ciascun paziente o al suo rappresentante nel caso in cui il paziente fosse incosciente o intubato.