Intermittent kontra kontinuerlig njurersättningsterapi för akut njursvikt

Ämnen. Sjukhus kvalificerade för deltagande om de hade minst 600 bäddar, ett center för behandling av patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESKD), en multipurpose ICU med minst 12 bäddar, minst 30 patienter med ARF som behandlats med RRT under det senaste året och regelbunden användning av både intermittenta och kontinuerliga tekniker. Ett centrumenkät skickades till kandidatcentra för att kontrollera kvalificeringskriterierna.

Kvalificerade belgiska ICU-enheter inkluderade alla vuxna (ålder ³ 18 år) med serumkreatinin >2 mg/dl som lades in i följd. Alla patienter med känd redan existerande kronisk njursjukdom, definierad som serumkreatinin över 1,5 mg eller med tydligt reducerad njurstorlek på ultraljud exkluderades.

Allvarligheten definierades genom att beräkna SHARF-poängen i alla ämnen som uppfyllde inklusionskriterierna. Patienterna stratifierades i 3 klasser (SHARF<30, 30-60, >60). Inom varje stratum randomiserades de som var i behov av njurersättningsterapi till daglig IRRT (intermittent hemodialys under 4-6 timmar dagligen) eller CRRT (kontinuerlig ven-venös hemofiltrering), om ingen av de fördefinierade kontraindikationerna för randomisering fanns.

Datainsamling. Följande grundläggande data samlades in: demografisk (ålder, kön, vikt och längd), sjukhusvårdsförlopp (datum för inläggning på sjukhus och intensivvård, datum för utskrivning från intensivvårdsavdelning och från sjukhus eller dödsdatum), datum för ARF-diagnos, typ av ARF (prerenal, renal, postrenal, akut vid kronisk sjukdom), orsak till ARF (akut tubulär nekros, akut glomerulonefrit, akut interstitiell nefrit, systemisk sjukdom), primär sjukdomstyp (medicinsk - giftig, medicinsk - annan, kirurgisk, obstetrisk ) och serumkreatinin vid olika tidpunkter under sjukhusvistelse. Parametrar för SHARF-poängen samlades in den första dagen då kriterierna för ARF uppfylldes. För patienter som hänvisades till ICU senare under sin ARF var inläggningsdagen till ICU startdagen. Den totala svårighetsgraden utvärderades med APACHE II-poängen vid baslinjen och med SOFA-poängen vid diagnos av ARF och efter 24 och 48 timmar.

Följande kortsiktiga utfallsparametrar mättes: sjukhusdödlighet, vistelsetid på ICU och sjukhus och GFR vid sjukhusutskrivning enligt Cockroft och Gault-formeln.

Fördelning av behandling. Från de tidigare SHARF-studierna lärde vi oss att cirka 50 % av patienterna skulle behöva RRT-behandling. Beslutet att behandla konservativt eller att påbörja RRT fattades av den behandlande läkaren, med hänsyn till reglerna för god klinisk praxis på detta område. Valet av RRT-behandlingsmodalitet randomiserades inom varje stratum av SHARF-poängen. Randomisering gjordes elektroniskt per centrum. För att undvika selektionsbias måste alla på varandra följande patienter inkluderas. Om en patient av någon anledning inte kunde randomiseras måste orsaken dokumenteras i det elektroniska Case Report Form (CRF).

Njurersättningsterapi. Teknikerna som användes för att utföra RRT överensstämde med standardprocedurerna för de deltagande sjukhusen. Därför fyllde alla kandidatcentra i ett frågeformulär om sin nuvarande njurersättningsstrategi vid ARF. Den strategi som valdes i protokollet var resultatet av detta frågeformulär. För IRRT användes en central venös tillgång, ett syntetiskt membran (polysulfon eller AN 69) och ett bikarbonatdialysat. Daglig dialys utfördes under 4-6 timmar per session med ett blodflöde på 100-300 ml/min och ett dialysatflöde på 100-500 ml/min. För CRRT användes en central venös access och ett syntetiskt membran (polysulfon eller AN 69). Kontinuerlig veno-venös hemofiltrering (CVVH) var den föredragna metoden. Den fortsattes under 24 timmar per dag med en blodflödeshastighet på 100-200 ml/min, en substitutionshastighet på 1-2 L per timme och antingen laktat- eller bikarbonatlösningar användes. För båda modaliteterna utfördes antikoagulering enligt centrumpraxis med antingen ofraktionerat heparin, lågmolekylärt heparin eller citrat. Den slumpmässigt tilldelade behandlingsmodaliteten med IRRT eller CRRT måste fortsätta dagligen under minst 3 dagar i följd. Därefter kunde behandlingen fortsätta enligt patienternas behov och efter utredarens gottfinnande. Motivationen för varje förändring av den randomiserade eller planerade behandlingen registrerades i den elektroniska CRF. Data från alla RRT-behandlingar registrerades inklusive datum, typ av behandling, effektiv varaktighet, ultrafiltreringshastighet och konstgjord njure.

Provstorleksberäkning Provberäkningen baserades på antagandet att den totala dödligheten skulle vara 50 % som i de tidigare SHARF-studierna och att en skillnad på 10 % i mortalitet mellan IRRT och CRRT måste detekteras för att vara kliniskt relevant. Med ett första ordningens fel på 5 % och en styrka på 80 % behövdes en provstorlek på 407 patienter i varje njurersättningsgrupp. Eftersom cirka 50 % av de inkluderade patienterna skulle övervägas för njurersättningsterapi, måste totalt 1628 patienter inkluderas.

Statistisk analys. Dataanalysen utfördes enligt intention-to-treat-principen. Univariat analys utfördes på alla parametrar för att hitta signifikanta skillnader mellan grupper med hjälp av Students t-test och Chi square test. Livstabellanalys användes för att jämföra sjukhusöverlevnad i båda behandlingsgrupperna med Cox proportional hazards regression till kontroll för kovariater. Multivariat analys utfördes med logistisk regression med dödlighet som beroende utfallsvariabel. Konfounderande faktorer valdes ut om de visar signifikant skillnad i jämförelsen mellan båda behandlingsalternativen och bidrar effektivt och oberoende till det observerade resultatet. För subgruppsanalys baserades urvalet på rapporterade bevis för att dessa undergrupper inkluderade de mest komplicerade patienterna med högst samsjuklighet och mortalitet. Statistisk signifikans sattes till 0,05 nivå (dubbelsidig). Alla analyser utfördes med SPSS, version 12.0.

Institutionell granskningsnämnd Protokollet har ursprungligen godkänts av etikkommittén för den offentliga sektorn i Antwerpen och av etikkommittén för varje deltagande centrum. Ett skriftligt informerat samtycke har begärts från varje patient eller dennes representant om patienten var samvetslös eller intuberad.