Intermitentní versus kontinuální renální substituční terapie pro akutní renální selhání

Předměty. Nemocnice se kvalifikovaly pro účast, pokud měly alespoň 600 lůžek, centrum pro léčbu pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESKD), víceúčelovou JIP s alespoň 12 lůžky, alespoň 30 pacientů s ARS léčených RRT během posledního roku a pravidelné používání jak přerušovaných, tak kontinuálních technik. Kandidátským centrům byl zaslán dotazník centra za účelem kontroly kvalifikačních kritérií.

Kvalifikované belgické jednotky JIP zahrnovaly všechny dospělé pacienty (ve věku ³ 18 let) se sérovým kreatininem > 2 mg/dl, kteří byli následně přijati. Všichni pacienti se známým preexistujícím chronickým onemocněním ledvin, definovaným jako sérový kreatinin nad 1,5 mg nebo s jasně zmenšenou velikostí ledvin na ultrazvuku, byli vyloučeni.

Závažnost byla definována výpočtem skóre SHARF u všech subjektů, které splnily kritéria pro zařazení. Pacienti byli stratifikováni do 3 tříd (SHARF<30, 30-60, >60). V každé vrstvě byli ti, kteří potřebovali renální substituční terapii, randomizováni k denní IRRT (intermitentní hemodialýza během 4-6 hodin denně) nebo CRRT (kontinuální veno-venózní hemofiltrace), pokud nebyla přítomna žádná z předem definovaných kontraindikací pro randomizaci.

Sběr dat. Byly sbírány tyto základní údaje: demografické (věk, pohlaví, váha a výška), průběh hospitalizace (datum přijetí do nemocnice a na JIP, datum propuštění z JIP a z nemocnice nebo datum úmrtí), datum diagnózy ARF, typ ARF (prerenální, renální, postrenální, akutní při chronickém onemocnění), příčina ARS (akutní tubulární nekróza, akutní glomerulonefritida, akutní intersticiální nefritida, systémové onemocnění), typ primárního onemocnění (lékařské - toxické, lékařské - jiné, chirurgické, porodnické ) a sérový kreatinin v různých časových bodech během hospitalizace. Parametry skóre SHARF byly shromážděny první den, kdy byla splněna kritéria ARF. Pro pacienty odeslané na JIP později v průběhu jejich ARS byl počátečním dnem den přijetí na JIP. Celková závažnost byla hodnocena pomocí skóre APACHE II na začátku a pomocí skóre SOFA při diagnóze ARF a po 24 a 48 hodinách.

Byly měřeny následující krátkodobé výsledné parametry: nemocniční mortalita, délka pobytu na JIP av nemocnici a GFR při propuštění z nemocnice podle Cockroftova a Gaultova vzorce.

Přidělení léčby. Z předchozích studií SHARF jsme zjistili, že asi 50 % pacientů by potřebovalo léčbu RRT. Rozhodnutí o konzervativní léčbě nebo zahájení RRT bylo na uvážení ošetřujícího lékaře s přihlédnutím k pravidlům správné klinické praxe v tomto oboru. Výběr léčebné modality RRT byl randomizován v každé vrstvě skóre SHARF. Randomizace byla provedena elektronicky na centrum. Aby se předešlo zkreslení výběru, museli být zahrnuti všichni po sobě jdoucí pacienti. Pokud pacienta z nějakého důvodu nebylo možné randomizovat, musel být důvod zdokumentován v elektronickém formuláři pro hlášení případu (CRF).

Renální substituční terapie. Techniky používané k provádění RRT byly v souladu se standardními postupy zúčastněných nemocnic. Všechna kandidátská centra proto vyplnila dotazník o své současné strategii náhrady ledvin u ARS. Strategie zvolená v protokolu byla výsledkem tohoto dotazníku. Pro IRRT byl použit centrální venózní přístup, syntetická membrána (polysulfon nebo AN 69) a bikarbonátový dialyzát. Denní dialýza byla prováděna během 4-6 hodin na sezení s průtokem krve 100-300 ml/min a průtokem dialyzátu 100-500 ml/min. Pro CRRT byl použit centrální venózní přístup a syntetická membrána (polysulfon nebo AN 69). Preferovanou metodou byla kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH). Pokračovalo se po dobu 24 hodin denně s rychlostí průtoku krve 100-200 ml/min, rychlostí substituce 1-2 l za hodinu a byly použity buď roztoky laktátu nebo hydrogenuhličitanu. U obou modalit byla provedena antikoagulace podle praxe centra buď nefrakcionovaným heparinem, nízkomolekulárním heparinem nebo citrátem. Náhodně přidělená léčebná modalita IRRT nebo CRRT musela pokračovat denně po dobu nejméně 3 po sobě jdoucích dnů. Poté mohla léčba pokračovat podle potřeb pacientů a podle uvážení zkoušejícího. Motivace k jakékoli změně v randomizované nebo plánované léčbě byla zaznamenána do elektronického CRF. Data všech RRT ošetření byla zaznamenána včetně data, typu ošetření, účinné doby trvání, rychlosti ultrafiltrace a umělé ledviny.

Výpočet velikosti vzorku Výpočet vzorku byl založen na předpokladu, že celková mortalita bude 50 % jako v dřívějších studiích SHARF a že klinicky relevantní rozdíl v mortalitě mezi IRRT a CRRT musí být detekován. Při chybě prvního řádu 5 % a síle 80 % bylo potřeba v každé skupině s náhradou ledviny 407 pacientů. Vzhledem k tomu, že asi 50 % zahrnutých pacientů by bylo zvažováno pro léčbu náhrady ledvin, muselo být zahrnuto celkem 1628 pacientů.

Statistická analýza. Analýza dat byla provedena podle principu záměrného ošetření. U všech parametrů byla provedena jednorozměrná analýza za účelem nalezení významných rozdílů mezi skupinami pomocí Studentova t-testu a Chi kvadrát testu. Analýza úmrtnostní tabulky byla použita k porovnání přežití v nemocnici v obou léčebných skupinách s Coxovou regresí proporcionálních rizik ke kontrole pro kovariáty. Multivariační analýza byla provedena pomocí logistické regrese s mortalitou jako závislou výslednou proměnnou. Zmatené faktory byly vybrány, pokud vykazují významný rozdíl ve srovnání mezi oběma možnostmi léčby a účinně a nezávisle přispívají k pozorovanému výsledku. Pro analýzu podskupin byl výběr založen na hlášených důkazech, že tyto podskupiny zahrnovaly nejkomplikovanější pacienty s nejvyšší komorbiditou a mortalitou. Statistická významnost byla stanovena na 0,05 úroveň (oboustranná). Všechny analýzy byly provedeny pomocí SPSS, verze 12.0.

Institucionální kontrolní komise Protokol byl původně schválen Etickou komisí veřejného sektoru Antverp a Etickou komisí každého zúčastněného centra. Od každého pacienta nebo jeho zástupce byl požádán písemný informovaný souhlas v případě, že byl pacient v bezvědomí nebo byl intubován.