Intermitterende versus continue nierfunctievervangende therapie voor acuut nierfalen

onderwerpen. Ziekenhuizen kwamen in aanmerking voor deelname als ze ten minste 600 bedden hadden, een centrum voor de behandeling van End Stage Kidney Disease (ESKD)-patiënten, een multifunctionele ICU met ten minste 12 bedden, ten minste 30 patiënten met ARF die het afgelopen jaar met RRT werden behandeld en regelmatig gebruik van zowel intermitterende als continue technieken. Er werd een centrumvragenlijst naar kandidaat-centra gestuurd om de kwalificatiecriteria te controleren.

Gekwalificeerde Belgische ICU-afdelingen omvatten alle volwassen (leeftijd ³ 18 jaar oud) patiënten met een serumcreatinine >2 mg/dl die achtereenvolgens werden opgenomen. Alle patiënten met een bekende reeds bestaande chronische nierziekte, gedefinieerd als een serumcreatinine hoger dan 1,5 mg of met een duidelijk verminderde niergrootte op echografie, werden uitgesloten.

De ernst werd bepaald door de SHARF-score te berekenen bij alle proefpersonen die aan de inclusiecriteria voldeden. Patiënten werden gestratificeerd in 3 klassen (SHARF<30, 30-60, >60). Binnen elk stratum werden degenen die nierfunctievervangende therapie nodig hadden gerandomiseerd naar dagelijkse IRRT (intermitterende hemodialyse gedurende 4-6 uur per dag) of CRRT (continue veno-veneuze hemofiltratie), als geen van de vooraf gedefinieerde contra-indicaties voor randomisatie aanwezig was.

Gegevensverzameling. De volgende basisgegevens werden verzameld: demografie (leeftijd, geslacht, gewicht en lengte), verloop van de ziekenhuisopname (datum van opname in het ziekenhuis en op de IC, datum van ontslag van de IC en uit het ziekenhuis of datum van overlijden), datum van ARF-diagnose, type ARF (prerenaal, renaal, postrenaal, acuut bij chronische ziekte), oorzaak van ARF (acute tubulaire necrose, acute glomerulonefritis, acute interstitiële nefritis, systemische ziekte), type primaire ziekte (medisch - toxisch, medisch - overig, chirurgisch, verloskundig ) en serumcreatinine op verschillende tijdstippen tijdens ziekenhuisopname. Parameters van de SHARF-score werden verzameld op de eerste dag dat aan de criteria van ARF werd voldaan. Voor patiënten die later in de loop van hun ARF naar de IC werden verwezen, was de dag van opname op de IC de startdag. De algehele ernst werd geëvalueerd met de APACHE II-score bij aanvang en met de SOFA-score bij de diagnose van ARF en na 24 en 48 uur.

De volgende kortetermijnuitkomstparameters werden gemeten: ziekenhuissterfte, ligduur op de IC en ziekenhuis en GFR bij ontslag uit het ziekenhuis volgens de formule van Cockroft en Gault.

Toewijzing van behandeling. Uit eerdere SHARF-onderzoeken hebben we geleerd dat ongeveer 50% van de patiënten RRT-behandeling nodig zou hebben. De beslissing om conservatief te behandelen of om RRT te starten was ter beoordeling van de behandelend arts, rekening houdend met de regels van goede klinische praktijk op dit gebied. De keuze van de RRT-behandelingsmodaliteit was gerandomiseerd binnen elk stratum van de SHARF-score. Randomisatie werd per centrum elektronisch uitgevoerd. Om selectiebias te voorkomen, moesten alle opeenvolgende patiënten worden geïncludeerd. Als een patiënt om de een of andere reden niet gerandomiseerd kon worden, moest de reden worden gedocumenteerd in het elektronische Case Report Form (CRF).

Nierfunctievervangende therapie. De technieken die werden gebruikt om RRT uit te voeren, waren in overeenstemming met de standaardprocedures van de deelnemende ziekenhuizen. Daarom hebben alle kandidaat-centra een vragenlijst ingevuld over hun huidige niervervangende strategie bij ARF. De in het protocol gekozen strategie was het resultaat van deze vragenlijst. Voor IRRT werden een centrale veneuze toegang, een synthetisch membraan (polysulfon of AN 69) en een bicarbonaatdialysaat gebruikt. Dagelijkse dialyse werd uitgevoerd gedurende 4-6 uur per sessie met een bloedstroom van 100-300 ml/min en een dialysaatstroom van 100-500 ml/min. Voor CRRT werden een centrale veneuze toegang en een synthetisch membraan (polysulfon of AN 69) gebruikt. Continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH) had de voorkeur. Het werd gedurende 24 uur per dag voortgezet met een bloedstroomsnelheid van 100-200 ml/min, een vervangingssnelheid van 1-2 L per uur en er werden lactaat- of bicarbonaatoplossingen gebruikt. Voor beide modaliteiten werd antistolling uitgevoerd volgens de praktijk van het centrum met ongefractioneerde heparine, laagmoleculaire heparine of citraat. De willekeurig toegewezen behandelingsmodaliteit van IRRT of CRRT moest gedurende ten minste 3 opeenvolgende dagen dagelijks worden voortgezet. Daarna kan de behandeling worden voortgezet volgens de behoeften van de patiënten en naar goeddunken van de onderzoeker. De motivatie voor elke wijziging in de gerandomiseerde of geplande behandeling werd vastgelegd in het elektronische CRF. Gegevens van alle RRT-behandelingen werden geregistreerd, inclusief datum, type behandeling, effectieve duur, ultrafiltratiesnelheid en kunstnier.

Berekening van de steekproefomvang De berekening van de steekproef was gebaseerd op de aanname dat de totale mortaliteit 50% zou zijn, zoals in de eerdere SHARF-onderzoeken, en dat een verschil van 10% in mortaliteit tussen IRRT en CRRT moest worden gedetecteerd om klinisch relevant te zijn. Met een eerste orde fout van 5% en een power van 80% was een steekproef van 407 patiënten nodig in elke niervervangende groep. Aangezien ongeveer 50% van de geïncludeerde patiënten in aanmerking zou komen voor nierfunctievervangende therapie, moesten in totaal 1628 patiënten worden geïncludeerd.

Statistische analyse. De data-analyse is uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe. Univariate analyse werd uitgevoerd op alle parameters om significante verschillen tussen groepen te vinden met behulp van Student's t-test en Chi-kwadraat-test. Overlevingstabelanalyse werd gebruikt om de overleving in het ziekenhuis in beide behandelingsgroepen te vergelijken met Cox proportionele gevarenregressie naar controle voor covariaten. Multivariate analyse werd uitgevoerd met behulp van logistische regressie met mortaliteit als afhankelijke uitkomstvariabele. Verstorende factoren werden geselecteerd als ze een significant verschil laten zien in de vergelijking tussen beide behandelingsopties en effectief en onafhankelijk bijdragen aan de waargenomen uitkomst. Voor subgroepanalyse was de selectie gebaseerd op gerapporteerd bewijs dat deze subgroepen de meest gecompliceerde patiënten bevatten met de hoogste comorbiditeit en mortaliteit. Statistische significantie werd vastgesteld op 0,05 niveau (tweezijdig). Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS, versie 12.0.

Institutional Review Board Het protocol werd aanvankelijk goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Openbare Sector van Antwerpen en door de Ethische Commissie van elk deelnemend centrum. Aan elke patiënt of zijn vertegenwoordiger is een schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd voor het geval de patiënt gewetenloos of geïntubeerd was.