Intermittierende vs. kontinuierliche Nierenersatztherapie bei akutem Nierenversagen

Themen. Krankenhäuser qualifizierten sich für die Teilnahme, wenn sie mindestens 600 Betten, ein Zentrum zur Behandlung von Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD), eine Mehrzweck-Intensivstation mit mindestens 12 Betten, mindestens 30 Patienten mit ARF, die im letzten Jahr von RRT behandelt wurden, und regelmäßiger Einsatz sowohl intermittierender als auch kontinuierlicher Techniken. An die Kandidatenzentren wurde ein Zentrumsfragebogen versandt, um die Eignungskriterien zu überprüfen.

Qualifizierte belgische Intensivstationen umfassten alle erwachsenen (Alter ³ 18 Jahre) Patienten mit einem Serum-Kreatinin > 2 mg/dl, die nacheinander aufgenommen wurden. Ausgeschlossen wurden alle Patienten mit bekannter vorbestehender chronischer Nierenerkrankung, definiert als Serumkreatinin über 1,5 mg oder mit deutlich reduzierter Nierengröße im Ultraschall.

Der Schweregrad wurde durch Berechnung des SHARF-Scores bei allen Probanden definiert, die die Einschlusskriterien erfüllten. Die Patienten wurden in 3 Klassen stratifiziert (SHARF<30, 30-60, >60). Innerhalb jeder Schicht wurden diejenigen, die eine Nierenersatztherapie benötigten, randomisiert einer täglichen IRRT (intermittierende Hämodialyse während 4–6 Stunden täglich) oder CRRT (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration) zugeteilt, wenn keine der vordefinierten Kontraindikationen für die Randomisierung vorlagen.

Datensammlung. Folgende Basisdaten wurden erhoben: Demographie (Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe), Verlauf des Krankenhausaufenthalts (Datum der Aufnahme ins Krankenhaus und auf der Intensivstation, Datum der Entlassung aus der Intensivstation und aus dem Krankenhaus oder Datum des Todes), Datum der ARF-Diagnose, Art der ARF (prärenal, renal, postrenal, akut bei chronischer Erkrankung), Ursache der ARF (akute tubuläre Nekrose, akute Glomerulonephritis, akute interstitielle Nephritis, systemische Erkrankung), Art der primären Erkrankung (medizinisch – toxisch, medizinisch – andere, chirurgisch, geburtshilflich ) und Serumkreatinin zu verschiedenen Zeitpunkten während des Krankenhausaufenthalts. Parameter des SHARF-Scores wurden am ersten Tag erhoben, an dem die Kriterien von ARF erfüllt waren. Für Patienten, die später im Verlauf ihrer ARF auf die Intensivstation überwiesen wurden, war der Tag der Aufnahme auf der Intensivstation der Starttag. Der Gesamtschweregrad wurde mit dem APACHE-II-Score zu Studienbeginn und mit dem SOFA-Score bei der Diagnose von ARF sowie nach 24 und 48 Stunden bewertet.

Die folgenden kurzfristigen Ergebnisparameter wurden gemessen: Krankenhaussterblichkeit, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus und GFR bei Krankenhausentlassung gemäß der Formel von Cockroft und Gault.

Zuordnung der Behandlung. Aus früheren SHARF-Studien haben wir gelernt, dass etwa 50 % der Patienten eine RRT-Behandlung benötigen würden. Die Entscheidung, konservativ zu behandeln oder mit einer RRT zu beginnen, lag im Ermessen des behandelnden Arztes unter Berücksichtigung der Regeln der guten klinischen Praxis auf diesem Gebiet. Die Wahl der RRT-Behandlungsmodalität wurde innerhalb jeder Schicht des SHARF-Scores randomisiert. Die Randomisierung wurde pro Zentrum elektronisch durchgeführt. Um einen Selektionsbias zu vermeiden, mussten alle konsekutiven Patienten eingeschlossen werden. Wenn ein Patient aus irgendeinem Grund nicht randomisiert werden konnte, musste der Grund im elektronischen Fallberichtsformular (CRF) dokumentiert werden.

Nierenersatztherapie. Die zur Durchführung der RRT verwendeten Techniken stimmten mit den Standardverfahren der teilnehmenden Krankenhäuser überein. Daher füllten alle Kandidatenzentren einen Fragebogen zu ihrer aktuellen Nierenersatzstrategie bei ARF aus. Die im Protokoll gewählte Strategie war das Ergebnis dieses Fragebogens. Für die IRRT wurden ein zentralvenöser Zugang, eine synthetische Membran (Polysulfon oder AN 69) und ein Bicarbonat-Dialysat verwendet. Die tägliche Dialyse wurde während 4–6 Stunden pro Sitzung mit einem Blutfluss von 100–300 ml/min und einem Dialysatfluss von 100–500 ml/min durchgeführt. Für die CRRT wurden ein zentralvenöser Zugang und eine synthetische Membran (Polysulfon oder AN 69) verwendet. Die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) war die bevorzugte Methode. Sie wurde 24 Stunden pro Tag mit einer Blutflussrate von 100–200 ml/min, einer Substitutionsrate von 1–2 l pro Stunde und entweder Laktat- oder Bicarbonatlösungen verwendet. Für beide Modalitäten wurde die Antikoagulation gemäß der Praxis des Zentrums entweder mit unfraktioniertem Heparin, niedermolekularem Heparin oder Citrat durchgeführt. Die randomisierte Behandlungsmodalität von IRRT oder CRRT musste täglich an mindestens 3 aufeinanderfolgenden Tagen fortgesetzt werden. Danach konnte die Behandlung entsprechend den Bedürfnissen der Patienten und nach Ermessen des Prüfarztes fortgesetzt werden. Die Motivation für jede Änderung der randomisierten oder geplanten Behandlung wurde im elektronischen CRF erfasst. Daten aller RRT-Behandlungen wurden aufgezeichnet, einschließlich Datum, Art der Behandlung, wirksame Dauer, Ultrafiltrationsrate und künstliche Niere.

Stichprobenberechnung Die Stichprobenberechnung basierte auf der Annahme, dass die Gesamtmortalität wie in den früheren SHARF-Studien 50 % betragen würde und dass ein Unterschied von 10 % in der Mortalität zwischen IRRT und CRRT nachgewiesen werden musste, um klinisch relevant zu sein. Bei einem Fehler erster Ordnung von 5 % und einer Power von 80 % wurde eine Stichprobengröße von 407 Patienten in jeder Nierenersatzgruppe benötigt. Da etwa 50 % der eingeschlossenen Patienten für eine Nierenersatztherapie in Frage kämen, mussten insgesamt 1628 Patienten eingeschlossen werden.

Statistische Analyse. Die Datenanalyse erfolgte nach dem Intention-to-treat-Prinzip. An allen Parametern wurde eine univariate Analyse durchgeführt, um signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen unter Verwendung des Student-t-Tests und des Chi-Quadrat-Tests zu finden. Die Sterbetafelanalyse wurde verwendet, um das Krankenhausüberleben in beiden Behandlungsgruppen mit der Cox-Proportional-Hazards-Regression zu vergleichen, um die Kovariaten zu kontrollieren. Die multivariate Analyse wurde unter Verwendung der logistischen Regression mit der Mortalität als abhängige Ergebnisvariable durchgeführt. Störfaktoren wurden ausgewählt, wenn sie einen signifikanten Unterschied im Vergleich zwischen beiden Behandlungsoptionen zeigen und effektiv und unabhängig zum beobachteten Ergebnis beitragen. Für die Untergruppenanalyse basierte die Auswahl auf berichteten Nachweisen, dass diese Untergruppen die kompliziertesten Patienten mit der höchsten Komorbidität und Sterblichkeit umfassten. Die statistische Signifikanz wurde auf 0,05 festgelegt Ebene (zweiseitig). Alle Analysen wurden mit SPSS, Version 12.0 durchgeführt.

Institutional Review Board Das Protokoll wurde ursprünglich von der Ethikkommission des öffentlichen Sektors von Antwerpen und von der Ethikkommission jedes teilnehmenden Zentrums genehmigt. Eine schriftliche Einverständniserklärung wurde von jedem Patienten oder seinem Vertreter eingeholt, falls der Patient bewusstlos oder intubiert war.