TMS pour le traitement de la douleur liée au cancer du pancréas

L'objectif principal de ce protocole est d'étudier un nouveau traitement possible pour la douleur viscérale chez les patients atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou avancé. La douleur est un facteur majeur de la mauvaise qualité de vie des patients atteints d'un cancer du pancréas. La plupart des patients atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou avancé ont des douleurs abdominales qui nécessitent un traitement avec des doses croissantes d'analgésiques narcotiques. La nature réfractaire de la douleur du cancer du pancréas à la thérapie pharmacologique nous a conduit à émettre l'hypothèse qu'un mécanisme conduisant à la douleur chez ces patients est un dysfonctionnement de la régulation corticale cérébrale de la sensation viscérale. Cette notion est étayée par la découverte que la stimulation électrique profonde du cerveau peut produire un soulagement de la douleur chez les patients souffrant de douleurs incurables dues à des cancers évolutifs de divers types. De plus, les patients atteints de pancréatite, une affection pancréatique non maligne provoquant des douleurs chroniques, peuvent continuer à ressentir des douleurs invalidantes même après une pancréatectomie totale. Ces découvertes suggèrent que les symptômes de la douleur dans le cancer du pancréas peuvent être soutenus par des mécanismes neuronaux indépendants du pancréas dans le cerveau.

La sensation viscérale est traitée dans la zone somatosensorielle secondaire (SII). Par conséquent, la douleur du cancer du pancréas peut être entretenue par un dysfonctionnement du SII plutôt que par les effets locaux du cancer seul. Nous émettons en outre l'hypothèse que le dysfonctionnement du SII est celui de l'hyper-excitabilité. Selon cette hypothèse, la suppression de l'activité SII peut aider à contrôler la douleur chez les patients atteints d'un cancer du pancréas et peut fournir une synergie avec un traitement pharmacologique.

L'inhibition temporaire de l'activité SII peut être obtenue par une nouvelle procédure non invasive appelée stimulation magnétique transcrânienne (TMS). Le TMS peut supprimer l'excitabilité cérébrale au-delà de la durée de l'application directe du TMS si des paramètres de stimulation appropriés sont utilisés. Cette hypothèse est étayée par un essai pilote en double aveugle, contrôlé par simulation, sur 5 sujets atteints de pancréatite chronique idiopathique : la SMTr active appliquée à la SII a entraîné une amélioration significative de la douleur chez trois des sujets, tandis que la simulation n'a apporté aucun bénéfice chez aucun de ces patients. En outre, des preuves récentes suggèrent que la stimulation d'autres zones du cerveau, telles que le cortex préfrontal dorsolatéral, peut moduler la douleur aiguë, invoquée expérimentalement (Graff-Guerrero et al 2005).

Nous testerons rigoureusement l'hypothèse selon laquelle la douleur due au cancer du pancréas est entretenue par un dysfonctionnement du SII caractérisé par une hyperexcitabilité à travers deux objectifs spécifiques :

1. Le premier objectif de cette étude est d'examiner si la TMS répétitive à 1 Hz (rTMS) appliquée au SII pendant dix jours pendant deux semaines consécutives chez des patients souffrant de douleurs abdominales dues à un cancer du pancréas a un effet analgésique.

   1. Le critère de jugement principal pour cet objectif est la différence de niveau de score de douleur sur l'échelle visuelle analogique au jour 11 et au jour 28 par rapport à la semaine précédant la SMTr. L'hypothèse nulle est qu'il n'y a pas de différence de score de douleur entre le pré et le post-traitement.
   2. Le critère de jugement secondaire pour cet objectif est d'évaluer la différence dans l'utilisation de narcotiques pour le contrôle de la douleur au jour 11 et au jour 28 par rapport au jour 1. L'hypothèse nulle est qu'il n'y a pas de différence dans l'utilisation de stupéfiants (en unités d'équivalence IV de morphine) entre le pré et le post-traitement.
2. Le deuxième objectif de l'étude est d'évaluer l'innocuité de la SMTr chez les patients atteints d'un cancer du pancréas.
3. Le troisième objectif de cette étude est d'étudier si le traitement rTMS est associé à un changement de l'activité du SII droit en utilisant la spectroscopie par résonance magnétique. Par conséquent, nous comparerons les niveaux de ces substances entre les deux points de temps différents (ligne de base et post-traitement) et entre SII gauche et droite. Nous nous attendons à une diminution des niveaux de neurotransmetteurs excitateurs (Glutamine - Glx) dans la zone stimulée en raison de la SMTr inhibitrice.

SÉCURITÉ Dans une étude pilote sur des patients atteints de pancréatite chronique, aucun sujet n'a présenté d'effets indésirables lors d'une seule séance de SMTr. Les sujets d'une étude en cours sur un traitement de 10 jours ou la SMTr chez des patients atteints de pancréatite chronique n'ont pas non plus présenté d'effets indésirables (10 patients à ce jour). Des cures de quinze jours de SMTr ont été utilisées pour le traitement de diverses maladies neuropsychiatriques sans aucune complication si les consignes de sécurité sont scrupuleusement respectées. Nous respecterons les recommandations de sécurité actuelles pour la SMTr approuvées par la Société internationale de stimulation transcrânienne et la Fédération internationale de neurophysiologie clinique. Par conséquent, nous émettons l'hypothèse que le protocole rTMS proposé sera sans danger pour notre population de patients.