TMS per il trattamento del dolore da cancro al pancreas

Lo scopo principale di questo protocollo è quello di studiare un possibile nuovo trattamento per il dolore viscerale nei pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato o avanzato. Il dolore è un importante contributo alla scarsa qualità della vita nei pazienti con cancro al pancreas. La maggior parte dei pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato o avanzato presenta dolore addominale che richiede un trattamento con dosi crescenti di antidolorifici narcotici. La natura refrattaria del dolore da cancro pancreatico alla terapia farmacologica ci ha portato a ipotizzare che un meccanismo che porta al dolore in questi pazienti sia la disfunzione della regolazione corticale cerebrale della sensazione viscerale. Questa nozione è supportata dalla scoperta che la stimolazione elettrica profonda del cervello può produrre sollievo dal dolore in pazienti con dolore intrattabile dovuto a tumori progressivi di vario tipo. Inoltre, i pazienti con pancreatite, una condizione pancreatica non maligna che causa dolore cronico, possono continuare a provare dolore invalidante anche dopo pancreatectomia totale. Questi risultati suggeriscono che i sintomi del dolore nel cancro del pancreas possono essere sostenuti da meccanismi neurali indipendenti dal pancreas nel cervello.

La sensazione viscerale viene elaborata nell'area somatosensoriale secondaria (SII). Pertanto, il dolore da cancro al pancreas può essere sostenuto dalla disfunzione del SII piuttosto che dagli effetti locali del solo cancro. Ipotizziamo inoltre che la disfunzione di SII sia di ipereccitabilità. Secondo questa ipotesi, la soppressione dell'attività SII può aiutare a controllare il dolore nei pazienti con carcinoma pancreatico e può fornire sinergia con il trattamento farmacologico.

L'inibizione temporanea dell'attività SII può essere ottenuta mediante una nuova procedura non invasiva chiamata stimolazione magnetica transcranica (TMS). TMS può sopprimere l'eccitabilità cerebrale oltre la durata dell'applicazione diretta di TMS se vengono utilizzati parametri di stimolazione appropriati. Questa ipotesi è supportata da uno studio pilota in doppio cieco controllato da sham di 5 soggetti con pancreatite cronica idiopatica: rTMS attivo applicato a SII ha determinato un significativo miglioramento del dolore in tre dei soggetti mentre sham non ha fornito alcun beneficio in nessuno di questi pazienti. Inoltre, prove recenti suggeriscono che la stimolazione di altre aree cerebrali, come la corteccia prefrontale dorsolaterale, può modulare il dolore acuto, invocato sperimentalmente (Graff-Guerrero et al 2005).

Verificheremo rigorosamente l'ipotesi che il dolore dovuto al cancro del pancreas sia sostenuto da una disfunzione del SII caratterizzata da ipereccitabilità attraverso due obiettivi specifici:

1. Il primo obiettivo di questo studio è esaminare se la TMS ripetitiva a 1 Hz (rTMS) applicata a SII per dieci giorni durante due settimane consecutive in pazienti con dolore addominale dovuto a cancro del pancreas abbia un effetto analgesico.

   1. L'esito primario per questo obiettivo è la differenza nel livello del punteggio del dolore sulla scala analogica visiva al giorno 11 e al giorno 28 rispetto alla settimana prima della rTMS. L'ipotesi nulla è che non vi sia alcuna differenza nel punteggio del dolore tra pre e post-trattamento.
   2. L'esito secondario per questo obiettivo è valutare la differenza nell'uso di narcotici per il controllo del dolore al giorno 11 e al giorno 28 rispetto al giorno 1. L'ipotesi nulla è che non ci sia differenza nell'uso di stupefacenti (in unità di equivalenza di morfina IV) tra pre e post-trattamento.
2. Il secondo obiettivo dello studio è valutare la sicurezza della rTMS nei pazienti con carcinoma pancreatico.
3. Il terzo obiettivo di questo studio è indagare se il trattamento rTMS è associato a un cambiamento nell'attività del SII destro utilizzando la spettroscopia di risonanza magnetica. Pertanto confronteremo i livelli di queste sostanze tra i due diversi punti temporali (basale e post-trattamento) e tra SII sinistro e destro. Ci aspettiamo una diminuzione dei livelli di neurotrasmettitori eccitatori (Glutammina - Glx) nell'area stimolata come risultato della rTMS inibitoria.

SICUREZZA In uno studio pilota su pazienti con pancreatite cronica, nessun soggetto ha manifestato effetti avversi da una singola sessione di rTMS. Anche i soggetti in uno studio in corso su un corso di 10 giorni o rTMS in pazienti con pancreatite cronica non hanno manifestato eventi avversi (finora 10 pazienti). I corsi di quindici giorni di rTMS sono stati utilizzati per il trattamento di varie malattie neuropsichiatriche senza alcuna complicazione se le linee guida sulla sicurezza vengono seguite attentamente. Aderiremo alle attuali raccomandazioni sulla sicurezza per rTMS approvate dalla International Society for Transcranial Stimulation e dalla International Federation for Clinical Neurophysiology. Pertanto, ipotizziamo che il protocollo rTMS proposto sarà sicuro per la nostra popolazione di pazienti.