TMS w leczeniu bólu związanego z rakiem trzustki

Głównym celem tego protokołu jest zbadanie możliwego nowego leczenia bólu trzewnego u pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub zaawansowanym rakiem trzustki. Ból jest główną przyczyną złej jakości życia pacjentów z rakiem trzustki. Większość pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub zaawansowanym rakiem trzustki odczuwa ból brzucha, który wymaga leczenia rosnącymi dawkami narkotycznych leków przeciwbólowych. Oporny charakter bólu związanego z rakiem trzustki na leczenie farmakologiczne doprowadził nas do postawienia hipotezy, że jednym z mechanizmów prowadzących do bólu u tych pacjentów jest dysfunkcja korowej regulacji czucia trzewnego. Pogląd ten jest poparty odkryciem, że głęboka elektryczna stymulacja mózgu może powodować złagodzenie bólu u pacjentów z nieuleczalnym bólem spowodowanym postępującymi nowotworami różnych typów. Ponadto pacjenci z zapaleniem trzustki, niezłośliwą chorobą trzustki powodującą przewlekły ból, mogą nadal odczuwać ból powodujący niepełnosprawność nawet po całkowitej pankreatektomii. Odkrycie to sugeruje, że objawy bólowe w raku trzustki mogą być podtrzymywane przez niezależne od trzustki, oparte na neuronach mechanizmy w mózgu.

Czucie trzewne jest przetwarzane w drugorzędnym obszarze somatosensorycznym (SII). Dlatego ból związany z rakiem trzustki może być podtrzymywany przez dysfunkcję SII, a nie przez miejscowe skutki samego raka. Stawiamy dalej hipotezę, że dysfunkcja SII jest dysfunkcją nadpobudliwości. Zgodnie z tą hipotezą supresja aktywności SII może pomóc w opanowaniu bólu u pacjentów z rakiem trzustki i może zapewnić synergię z leczeniem farmakologicznym.

Tymczasowe zahamowanie aktywności SII można uzyskać dzięki nowatorskiej, nieinwazyjnej procedurze zwanej przezczaszkową stymulacją magnetyczną (TMS). TMS może tłumić pobudliwość mózgu poza czas trwania bezpośredniego zastosowania TMS, jeśli zastosowane zostaną odpowiednie parametry stymulacji. Ta hipoteza jest poparta pozorowaną, podwójnie ślepą próbą pilotażową 5 osób z idiopatycznym przewlekłym zapaleniem trzustki: aktywny rTMS zastosowany do SII spowodował znaczną poprawę bólu u trzech osób, podczas gdy pozorowana nie przyniosła żadnych korzyści u żadnego z tych pacjentów. Co więcej, ostatnie dowody sugerują, że stymulacja innych obszarów mózgu, takich jak grzbietowo-boczna kora przedczołowa, może modulować ostry, wywołany eksperymentalnie ból (Graff-Guerrero i in. 2005).

Rygorystycznie przetestujemy hipotezę, że ból spowodowany rakiem trzustki jest podtrzymywany przez dysfunkcję SII charakteryzującą się nadpobudliwością poprzez dwa konkretne cele:

1. Pierwszym celem niniejszej pracy jest zbadanie, czy powtarzane TMS (rTMS) o częstotliwości 1 Hz stosowane na SII przez dziesięć dni w ciągu dwóch kolejnych tygodni u pacjentów z bólem brzucha spowodowanym rakiem trzustki ma działanie przeciwbólowe.

   1. Pierwszorzędowym wynikiem dla tego celu jest różnica w poziomie punktacji bólu w wizualnej skali analogowej w dniu 11 iw dniu 28 w porównaniu z tygodniem przed rTMS. Hipoteza zerowa głosi, że nie ma różnicy w ocenie bólu między leczeniem przed i po leczeniu.
   2. Drugorzędnym wynikiem tego celu jest ocena różnicy w stosowaniu środków odurzających do kontroli bólu w dniu 11 i dniu 28 w porównaniu z dniem 1. Hipoteza zerowa głosi, że nie ma różnicy w używaniu narkotyków (w jednostkach ekwiwalentnych morfiny dożylnie) między leczeniem przed i po leczeniu.
2. Drugim celem pracy jest ocena bezpieczeństwa rTMS u chorych na raka trzustki.
3. Trzecim celem tego badania jest zbadanie, czy leczenie rTMS jest związane ze zmianą aktywności prawego SII za pomocą spektroskopii rezonansu magnetycznego. Dlatego porównamy poziomy tych substancji między dwoma różnymi punktami czasowymi (wyjściowym i po leczeniu) oraz między lewym i prawym SII. Spodziewamy się spadku poziomu neuroprzekaźników pobudzających (Glutamina - Glx) w obszarze stymulowanym w wyniku działania hamującego rTMS.

BEZPIECZEŃSTWO W pilotażowym badaniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki żaden pacjent nie doświadczył skutków ubocznych pojedynczej sesji rTMS. Uczestnicy trwającego badania 10-dniowego kursu lub rTMS u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki również nie doświadczyli zdarzeń niepożądanych (do tej pory 10 pacjentów). Piętnastodniowe kursy rTMS były stosowane w leczeniu różnych chorób neuropsychiatrycznych bez żadnych komplikacji, jeśli dokładnie przestrzegano wytycznych dotyczących bezpieczeństwa. Będziemy przestrzegać aktualnych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa rTMS zatwierdzonych przez Międzynarodowe Towarzystwo Stymulacji Przezczaszkowej i Międzynarodową Federację Neurofizjologii Klinicznej. Dlatego stawiamy hipotezę, że proponowany protokół rTMS będzie bezpieczny dla naszej populacji pacjentów.