TMS for behandling av bukspyttkjertelkreftsmerter

Hovedmålet med denne protokollen er å undersøke en mulig ny behandling for visceral smerte hos pasienter med lokalt avansert eller avansert kreft i bukspyttkjertelen. Smerte er en viktig bidragsyter til dårlig livskvalitet hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen. De fleste pasienter med lokalt avansert eller avansert kreft i bukspyttkjertelen har magesmerter som krever behandling med økende doser narkotisk smertestillende medisin. Den refraktære karakteren til smerte i bukspyttkjertelkreft til farmakologisk terapi førte til at vi antok at en mekanisme som fører til smerte hos disse pasientene er dysfunksjon av hjernebarkregulering av visceral følelse. Denne oppfatningen støttes av funnene om at dyp elektrisk stimulering av hjernen kan gi smertelindring hos pasienter med uhåndterlige smerter på grunn av progressive kreftformer av ulike typer. I tillegg kan pasienter med pankreatitt, en ikke-malign bukspyttkjerteltilstand som forårsaker kronisk smerte, fortsette å oppleve invalidiserende smerte selv etter total pankreatektomi. Disse funnene tyder på at smertesymptomer ved kreft i bukspyttkjertelen kan opprettholdes av en bukspyttkjerteluavhengig, nevrale-baserte mekanismer i hjernen.

Visceral sensasjon behandles i det sekundære somatosensoriske området (SII). Derfor kan kreftsmerter i bukspyttkjertelen opprettholdes av dysfunksjon av SII snarere enn av lokale effekter av kreften alene. Vi antar videre at dysfunksjon av SII er en av hypereksitabilitet. I følge denne hypotesen kan undertrykkelse av SII-aktivitet bidra til å kontrollere smerten hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen og kan gi synergi med farmakologisk behandling.

Midlertidig hemming av SII-aktivitet kan oppnås ved en ny, ikke-invasiv prosedyre kalt transkraniell magnetisk stimulering (TMS). TMS kan undertrykke hjernens eksitabilitet utover varigheten av den direkte påføringen av TMS hvis passende stimuleringsparametere brukes. Denne hypotesen støttes av en falsk kontrollert, dobbeltblind pilotforsøk med 5 forsøkspersoner med idiopatisk kronisk pankreatitt: aktiv rTMS påført SII resulterte i signifikant smerteforbedring hos tre av forsøkspersonene mens sham ikke ga noen fordel hos noen av disse pasientene. Videre tyder nyere bevis på at stimulering av andre hjerneområder, som den dorsolaterale prefrontale cortex, kan modulere akutt, eksperimentelt påkalt smerte (Graff-Guerrero et al 2005).

Vi vil grundig teste hypotesen om at smerte på grunn av kreft i bukspyttkjertelen opprettholdes av dysfunksjon av SII preget av hypereksitabilitet gjennom to spesifikke mål:

1. Det første målet med denne studien er å undersøke om 1Hz repeterende TMS (rTMS) påført SII i ti dager i løpet av to påfølgende uker hos pasienter med magesmerter på grunn av kreft i bukspyttkjertelen har en smertestillende effekt.

   1. Det primære resultatet for dette målet er forskjellen i smertescorenivå på Visual Analogue Scale på dag 11 og på dag 28 sammenlignet med uken før rTMS. Nullhypotesen er at det ikke er noen forskjell i smertescore mellom før og etter behandling.
   2. Det sekundære resultatet for dette målet er å vurdere forskjellen i bruk av narkotika for smertekontroll på dag 11 og dag 28 sammenlignet med dag 1. Nullhypotesen er at det ikke er noen forskjell i bruk av narkotika (i IV morfinekvivalensenheter) mellom før- og etterbehandling.
2. Det andre målet med studien er å vurdere sikkerheten til rTMS hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen.
3. Det tredje målet med denne studien er å undersøke om rTMS-behandling er assosiert med en endring i aktiviteten til høyre SII ved bruk av magnetisk resonansspektroskopi. Derfor vil vi sammenligne nivåene av disse stoffene mellom de to forskjellige tidspunktene (grunnlinje og etterbehandling) og mellom venstre og høyre SII. Vi forventer en nedgang i nivåene av eksitatoriske nevrotransmittere (Glutamin - Glx) i det stimulerte området som følge av den hemmende rTMS.

SIKKERHET I en pilotstudie av pasienter med kronisk pankreatitt, opplevde ingen personer bivirkninger fra en enkelt økt med rTMS. Forsøkspersoner i en pågående studie av et 10-dagers kurs eller rTMS hos pasienter med kronisk pankreatitt har heller ikke opplevd bivirkninger (10 pasienter så langt). Femten-dagers kurs med rTMS har blitt brukt til behandling av ulike nevropsykiatriske sykdommer uten komplikasjoner dersom sikkerhetsretningslinjene følges nøye. Vi vil følge gjeldende sikkerhetsanbefalinger for rTMS godkjent av International Society for Transcranial Stimulation og International Federation for Clinical Neurophysiology. Derfor antar vi at den foreslåtte rTMS-protokollen vil være trygg for pasientpopulasjonen vår.