TMS voor de behandeling van alvleesklierkankerpijn

Het primaire doel van dit protocol is het onderzoeken van een mogelijke nieuwe behandeling voor viscerale pijn bij patiënten met lokaal gevorderde of gevorderde alvleesklierkanker. Pijn is een belangrijke oorzaak van de slechte kwaliteit van leven bij patiënten met alvleesklierkanker. De meeste patiënten met lokaal gevorderde of gevorderde alvleesklierkanker hebben buikpijn die behandeld moet worden met toenemende doses narcotische pijnstillers. De refractaire aard van alvleesklierkankerpijn voor farmacologische therapie leidde ons tot de hypothese dat een van de mechanismen die bij deze patiënten tot pijn leiden, disfunctie van hersencorticale regulatie van viscerale sensatie is. Dit idee wordt ondersteund door de bevinding dat diepe elektrische stimulatie van de hersenen pijnverlichting kan veroorzaken bij patiënten met hardnekkige pijn als gevolg van progressieve kankers van verschillende typen. Bovendien kunnen patiënten met pancreatitis, een niet-kwaadaardige pancreasaandoening die chronische pijn veroorzaakt, invaliderende pijn blijven ervaren, zelfs na totale pancreatectomie. Deze bevinding suggereert dat pijnsymptomen bij alvleesklierkanker kunnen worden ondersteund door pancreasonafhankelijke, op neurale mechanismen in de hersenen.

Viscerale sensatie wordt verwerkt in het secundaire somatosensorische gebied (SII). Daarom kan pijn bij alvleesklierkanker worden ondersteund door disfunctie van SII in plaats van alleen door lokale effecten van de kanker. We veronderstellen verder dat disfunctie van SII er een is van hyper-exciteerbaarheid. Volgens deze hypothese kan onderdrukking van SII-activiteit helpen de pijn onder controle te houden bij patiënten met alvleesklierkanker en kan het synergie opleveren met farmacologische behandeling.

Tijdelijke remming van SII-activiteit kan worden verkregen door een nieuwe, niet-invasieve procedure die transcraniële magnetische stimulatie (TMS) wordt genoemd. TMS kan de prikkelbaarheid van de hersenen onderdrukken na de duur van de directe toepassing van TMS als de juiste stimulatieparameters worden gebruikt. Deze hypothese wordt ondersteund door een sham-gecontroleerde, dubbelblinde pilot-studie met 5 proefpersonen met idiopathische chronische pancreatitis: actieve rTMS toegepast op SII resulteerde in significante pijnverbetering bij drie van de proefpersonen, terwijl sham geen enkel voordeel opleverde bij geen van deze patiënten. Bovendien suggereert recent bewijs dat stimulatie van andere hersengebieden, zoals de dorsolaterale prefrontale cortex, acute, experimenteel opgeroepen pijn kan moduleren (Graff-Guerrero et al 2005).

We zullen de hypothese dat pijn als gevolg van alvleesklierkanker wordt ondersteund door disfunctie van SII, gekenmerkt door hyperexcitabiliteit, grondig testen met twee specifieke doelen:

1. Het eerste doel van deze studie is om te onderzoeken of 1Hz repetitive TMS (rTMS) toegepast op SII gedurende tien dagen gedurende twee opeenvolgende weken bij patiënten met buikpijn als gevolg van alvleesklierkanker een analgetisch effect heeft.

   1. Het primaire resultaat voor dit doel is het verschil in pijnscoreniveau op de Visual Analogue Scale op dag 11 en op dag 28 in vergelijking met de week vóór rTMS. De nulhypothese is dat er geen verschil is in pijnscore tussen voor- en nabehandeling.
   2. Het secundaire resultaat voor dit doel is het beoordelen van het verschil in het gebruik van verdovende middelen voor pijnbestrijding op dag 11 en dag 28 in vergelijking met dag 1. De nulhypothese is dat er geen verschil is in verdovende middelengebruik (in IV morfine-equivalentie-eenheden) tussen voor- en nabehandeling.
2. Het tweede doel van de studie is het beoordelen van de veiligheid van rTMS bij patiënten met alvleesklierkanker.
3. Het derde doel van deze studie is om te onderzoeken of rTMS-behandeling geassocieerd is met een verandering in de activiteit van rechter SII met behulp van magnetische resonantiespectroscopie. Daarom zullen we de niveaus van deze stoffen vergelijken tussen de twee verschillende tijdstippen (basislijn en nabehandeling) en tussen linker en rechter SII. We verwachten een afname van de niveaus van prikkelende neurotransmitters (Glutamine - Glx) in het gestimuleerde gebied als gevolg van het remmende rTMS.

VEILIGHEID In een pilootstudie bij patiënten met chronische pancreatitis ondervond geen enkele proefpersoon nadelige effecten van een enkele sessie van rTMS. Proefpersonen in een lopend onderzoek naar een 10-daagse kuur of rTMS bij patiënten met chronische pancreatitis hebben ook geen bijwerkingen ervaren (10 patiënten tot nu toe). Vijftiendaagse rTMS-kuren zijn gebruikt voor de behandeling van verschillende neuropsychiatrische ziekten zonder enige complicaties als de veiligheidsrichtlijnen zorgvuldig worden gevolgd. We houden ons aan de huidige veiligheidsaanbevelingen voor rTMS die zijn onderschreven door de International Society for Transcranial Stimulation en de International Federation for Clinical Neurophysiology. Daarom veronderstellen we dat het voorgestelde rTMS-protocol veilig zal zijn voor onze patiëntenpopulatie.