TMS för behandling av pankreascancersmärta

Det primära syftet med detta protokoll är att undersöka en möjlig ny behandling för visceral smärta hos patienter med lokalt avancerad eller avancerad pankreascancer. Smärta är en stor bidragande orsak till den dåliga livskvaliteten hos patienter med cancer i bukspottkörteln. De flesta patienter med lokalt avancerad eller avancerad bukspottkörtelcancer har buksmärtor som kräver behandling med ökande doser av narkotiska smärtstillande läkemedel. Pankreascancersmärtans motståndskraft mot farmakologisk terapi fick oss att anta att en mekanism som leder till smärta hos dessa patienter är dysfunktion i hjärnbarkens reglering av visceral känsla. Denna uppfattning stöds av upptäckten att djup elektrisk stimulering av hjärnan kan ge smärtlindring hos patienter med svårbehandlad smärta på grund av progressiva cancerformer av olika slag. Dessutom kan patienter med pankreatit, ett icke-malignt pankreastillstånd som orsakar kronisk smärta, fortsätta att uppleva invalidiserande smärta även efter total pankreatektomi. Dessa fynd tyder på att smärtsymtom vid pankreascancer kan upprätthållas av en pankreasoberoende, neuralbaserad mekanism i hjärnan.

Visceral känsla bearbetas i det sekundära somatosensoriska området (SII). Därför kan pankreascancersmärta upprätthållas av dysfunktion av SII snarare än av lokala effekter av cancern ensam. Vi antar vidare att dysfunktion av SII är en av hyperexcitabilitet. Enligt denna hypotes kan undertryckande av SII-aktivitet hjälpa till att kontrollera smärtan hos patienter med pankreascancer och kan ge synergi med farmakologisk behandling.

Tillfällig hämning av SII-aktivitet kan erhållas genom en ny, icke-invasiv procedur som kallas transkraniell magnetisk stimulering (TMS). TMS kan undertrycka hjärnans excitabilitet utöver varaktigheten av den direkta tillämpningen av TMS om lämpliga stimuleringsparametrar används. Denna hypotes stöds av en skenkontrollerad, dubbelblind pilotstudie med 5 försökspersoner med idiopatisk kronisk pankreatit: aktiv rTMS applicerad på SII resulterade i signifikant smärtförbättring hos tre av försökspersonerna medan sken inte gav någon fördel hos någon av dessa patienter. Dessutom tyder nyligen på att stimulering av andra hjärnområden, såsom den dorsolaterala prefrontala cortex, kan modulera akut, experimentellt framkallad smärta (Graff-Guerrero et al 2005).

Vi kommer noggrant att testa hypotesen att smärta på grund av cancer i bukspottkörteln upprätthålls av dysfunktion av SII som kännetecknas av hyperexcitabilitet genom två specifika syften:

1. Det första syftet med denna studie är att undersöka om 1Hz repetitiv TMS (rTMS) applicerad på SII under tio dagar under två på varandra följande veckor hos patienter med buksmärtor på grund av pankreascancer har en smärtstillande effekt.

   1. Det primära resultatet för detta mål är skillnaden i smärtpoängnivå på Visual Analogue Scale på dag 11 och på dag 28 jämfört med veckan före rTMS. Nollhypotesen är att det inte finns någon skillnad i smärtpoäng mellan före och efter behandling.
   2. Det sekundära resultatet för detta mål är att bedöma skillnaden i användningen av narkotika för smärtkontroll på dag 11 och dag 28 jämfört med dag 1. Nollhypotesen är att det inte finns någon skillnad i narkotikaanvändning (i IV morfinekvivalensenheter) mellan före och efter behandling.
2. Det andra syftet med studien är att bedöma säkerheten för rTMS hos patienter med pankreascancer.
3. Det tredje syftet med denna studie är att undersöka om rTMS-behandling är associerad med en förändring i aktiviteten hos höger SII med hjälp av magnetisk resonansspektroskopi. Därför kommer vi att jämföra nivåerna av dessa ämnen mellan de två olika tidpunkterna (baslinje och efterbehandling) och mellan vänster och höger SII. Vi förväntar oss en minskning av nivåerna av excitatoriska signalsubstanser (Glutamin - Glx) i det stimulerade området som ett resultat av det hämmande rTMS.

SÄKERHET I en pilotstudie av patienter med kronisk pankreatit upplevde ingen patient negativa effekter från en enda session med rTMS. Försökspersoner i en pågående studie av en 10-dagars kur eller rTMS hos patienter med kronisk pankreatit har inte heller upplevt biverkningar (10 patienter hittills). Femton dagar långa kurser med rTMS har använts för behandling av olika neuropsykiatriska sjukdomar utan några komplikationer om säkerhetsriktlinjerna följs noggrant. Vi kommer att följa de nuvarande säkerhetsrekommendationerna för rTMS som godkänts av International Society for Transcranial Stimulation och International Federation for Clinical Neurophysiology. Därför antar vi att det föreslagna rTMS-protokollet kommer att vara säkert för vår patientpopulation.