TMS para o tratamento da dor do câncer de pâncreas

O objetivo principal deste protocolo é investigar um possível novo tratamento para dor visceral em pacientes com câncer pancreático localmente avançado ou avançado. A dor é um dos principais contribuintes para a má qualidade de vida em pacientes com câncer de pâncreas. A maioria dos pacientes com câncer pancreático localmente avançado ou avançado apresenta dor abdominal que requer tratamento com doses crescentes de analgésicos narcóticos. A natureza refratária da dor do câncer pancreático à terapia farmacológica nos levou a supor que um mecanismo que leva à dor nesses pacientes é a disfunção da regulação cortical cerebral da sensação visceral. Essa noção é apoiada pela descoberta de que a estimulação elétrica profunda do cérebro pode produzir alívio da dor em pacientes com dor intratável devido a cânceres progressivos de vários tipos. Além disso, pacientes com pancreatite, uma condição pancreática não maligna que causa dor crônica, podem continuar a sentir dor incapacitante mesmo após a pancreatectomia total. Esses achados sugerem que os sintomas de dor no câncer de pâncreas podem ser sustentados por mecanismos neurais independentes do pâncreas no cérebro.

A sensação visceral é processada na área somatossensorial secundária (SII). Portanto, a dor do câncer pancreático pode ser sustentada pela disfunção do SII, e não apenas pelos efeitos locais do câncer. Além disso, levantamos a hipótese de que a disfunção do SII é de hiperexcitabilidade. De acordo com esta hipótese, a supressão da atividade do SII pode ajudar a controlar a dor em pacientes com câncer pancreático e pode fornecer sinergia com o tratamento farmacológico.

A inibição temporária da atividade SII pode ser obtida por um novo procedimento não invasivo chamado estimulação magnética transcraniana (EMT). O TMS pode suprimir a excitabilidade cerebral além da duração da aplicação direta do TMS se os parâmetros de estimulação apropriados forem utilizados. Esta hipótese é apoiada por um estudo piloto duplo-cego controlado por simulação de 5 indivíduos com pancreatite crônica idiopática: a EMTr ativa aplicada à SII resultou em melhora significativa da dor em três dos indivíduos, enquanto a simulação não forneceu nenhum benefício em nenhum desses pacientes. Além disso, evidências recentes sugerem que a estimulação de outras áreas do cérebro, como o córtex pré-frontal dorsolateral, pode modular a dor aguda, invocada experimentalmente (Graff-Guerrero et al 2005).

Testaremos rigorosamente a hipótese de que a dor decorrente do câncer pancreático é sustentada pela disfunção do SII caracterizada por hiperexcitabilidade através de dois objetivos específicos:

1. O primeiro objetivo deste estudo é examinar se a TMS repetitiva de 1 Hz (rTMS) aplicada à SII por dez dias durante duas semanas consecutivas em pacientes com dor abdominal devido a câncer pancreático tem efeito analgésico.

   1. O resultado primário para este objetivo é a diferença no nível de pontuação de dor na Escala Visual Analógica no Dia 11 e no Dia 28 em comparação com a semana anterior à EMTr. A hipótese nula é que não há diferença no escore de dor entre o pré e o pós-tratamento.
   2. O desfecho secundário para esse objetivo é avaliar a diferença no uso de narcóticos para controle da dor no dia 11 e no dia 28 em comparação com o dia 1. A hipótese nula é que não há diferença no uso de entorpecentes (em unidades de equivalência de morfina IV) entre o pré e o pós-tratamento.
2. O segundo objetivo do estudo é avaliar a segurança da rTMS em pacientes com câncer pancreático.
3. O terceiro objetivo deste estudo é investigar se o tratamento com rTMS está associado a uma mudança na atividade do SII direito usando espectroscopia de ressonância magnética. Portanto, compararemos os níveis dessas substâncias entre os dois momentos diferentes (basal e pós-tratamento) e entre o SII esquerdo e direito. Esperamos uma diminuição nos níveis de neurotransmissores excitatórios (Glutamina - Glx) na área estimulada como resultado do rTMS inibitório.

SEGURANÇA Em um estudo piloto de pacientes com pancreatite crônica, nenhum sujeito experimentou efeitos adversos de uma única sessão de rTMS. Indivíduos em um estudo em andamento de um curso de 10 dias ou rTMS em pacientes com pancreatite crônica também não apresentaram eventos adversos (10 pacientes até o momento). Cursos de rTMS de quinze dias têm sido usados ​​para o tratamento de várias doenças neuropsiquiátricas sem nenhuma complicação se as diretrizes de segurança forem seguidas cuidadosamente. Seguiremos as recomendações de segurança atuais para rTMS endossadas pela Sociedade Internacional de Estimulação Transcraniana e pela Federação Internacional de Neurofisiologia Clínica. Portanto, levantamos a hipótese de que o protocolo rTMS proposto será seguro para nossa população de pacientes.