TMS zur Behandlung von Schmerzen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs

Das Hauptziel dieses Protokolls besteht darin, eine mögliche neuartige Behandlung für viszerale Schmerzen bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs zu untersuchen. Schmerzen sind ein wesentlicher Faktor für die schlechte Lebensqualität von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die meisten Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs haben Bauchschmerzen, die eine Behandlung mit steigenden Dosen narkotischer Schmerzmittel erfordern. Die Refraktärität von Schmerzen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs gegenüber einer pharmakologischen Therapie veranlasste uns zu der Hypothese, dass ein Mechanismus, der bei diesen Patienten zu Schmerzen führt, eine Funktionsstörung der kortikalen Regulation der viszeralen Empfindung im Gehirn ist. Diese Annahme wird durch die Erkenntnis gestützt, dass eine tiefe elektrische Stimulation des Gehirns bei Patienten mit hartnäckigen Schmerzen aufgrund fortschreitender Krebserkrankungen verschiedener Art zu einer Schmerzlinderung führen kann. Darüber hinaus können Patienten mit Pankreatitis, einer nicht bösartigen Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die chronische Schmerzen verursacht, auch nach einer vollständigen Pankreatektomie weiterhin behindernde Schmerzen verspüren. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Schmerzsymptome bei Bauchspeicheldrüsenkrebs durch von der Bauchspeicheldrüse unabhängige, neuronale Mechanismen im Gehirn aufrechterhalten werden können.

Viszerale Empfindungen werden im sekundären somatosensorischen Bereich (SII) verarbeitet. Daher können Schmerzen bei Bauchspeicheldrüsenkrebs eher durch eine Funktionsstörung des SII als durch lokale Auswirkungen des Krebses allein verursacht werden. Wir nehmen weiterhin an, dass die SII-Dysfunktion auf Übererregbarkeit zurückzuführen ist. Dieser Hypothese zufolge kann die Unterdrückung der SII-Aktivität dazu beitragen, die Schmerzen bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs zu kontrollieren, und Synergien mit der pharmakologischen Behandlung bieten.

Eine vorübergehende Hemmung der SII-Aktivität kann durch ein neuartiges, nicht-invasives Verfahren namens transkranielle Magnetstimulation (TMS) erreicht werden. TMS kann die Erregbarkeit des Gehirns über die Dauer der direkten Anwendung von TMS hinaus unterdrücken, wenn geeignete Stimulationsparameter verwendet werden. Diese Hypothese wird durch eine scheinkontrollierte, doppelblinde Pilotstudie mit 5 Probanden mit idiopathischer chronischer Pankreatitis gestützt: Die Anwendung von aktivem rTMS auf SII führte bei drei der Probanden zu einer signifikanten Schmerzverbesserung, während die Scheintherapie bei keinem dieser Patienten einen Nutzen brachte. Darüber hinaus deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass die Stimulation anderer Gehirnbereiche, wie etwa des dorsolateralen präfrontalen Kortex, akute, experimentell hervorgerufene Schmerzen modulieren kann (Graff-Guerrero et al. 2005).

Wir werden die Hypothese, dass Schmerzen aufgrund von Bauchspeicheldrüsenkrebs durch eine durch Übererregbarkeit gekennzeichnete Funktionsstörung des SII aufrechterhalten werden, anhand von zwei spezifischen Zielen eingehend testen:

1. Das erste Ziel dieser Studie besteht darin, zu untersuchen, ob 1-Hz-repetitive TMS (rTMS), die zehn Tage lang während zweier aufeinanderfolgender Wochen auf SII angewendet wird, bei Patienten mit Bauchschmerzen aufgrund von Bauchspeicheldrüsenkrebs eine analgetische Wirkung hat.

   1. Das primäre Ergebnis für dieses Ziel ist der Unterschied im Schmerzscore auf der visuellen Analogskala am Tag 11 und am Tag 28 im Vergleich zur Woche vor der rTMS. Die Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied im Schmerzscore zwischen Vor- und Nachbehandlung gibt.
   2. Das sekundäre Ergebnis für dieses Ziel besteht darin, den Unterschied in der Verwendung von Betäubungsmitteln zur Schmerzkontrolle an Tag 11 und Tag 28 im Vergleich zu Tag 1 zu bewerten. Die Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied im Betäubungsmittelkonsum (in IV-Morphin-Äquivalenzeinheiten) zwischen Vor- und Nachbehandlung gibt.
2. Das zweite Ziel der Studie ist die Bewertung der Sicherheit von rTMS bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs.
3. Das dritte Ziel dieser Studie besteht darin, mithilfe der Magnetresonanzspektroskopie zu untersuchen, ob die rTMS-Behandlung mit einer Veränderung der Aktivität des rechten SII verbunden ist. Daher werden wir die Konzentrationen dieser Substanzen zwischen den beiden verschiedenen Zeitpunkten (Grundlinie und Nachbehandlung) und zwischen linkem und rechtem SII vergleichen. Wir erwarten einen Rückgang der erregenden Neurotransmitterspiegel (Glutamin – Glx) im stimulierten Bereich als Folge des hemmenden rTMS.

SICHERHEIT In einer Pilotstudie mit Patienten mit chronischer Pankreatitis traten bei keinem Probanden nachteilige Auswirkungen einer einzigen rTMS-Sitzung auf. Bei Probanden in einer laufenden Studie zu einem 10-tägigen Kurs oder rTMS bei Patienten mit chronischer Pankreatitis traten ebenfalls keine unerwünschten Ereignisse auf (bisher 10 Patienten). Fünfzehntägige rTMS-Kurse wurden zur Behandlung verschiedener neuropsychiatrischer Erkrankungen ohne Komplikationen eingesetzt, wenn die Sicherheitsrichtlinien sorgfältig befolgt wurden. Wir werden uns an die aktuellen Sicherheitsempfehlungen für rTMS halten, die von der International Society for Transcranial Stimulation und der International Federation for Clinical Neurophysiology empfohlen werden. Daher gehen wir davon aus, dass das vorgeschlagene rTMS-Protokoll für unsere Patientenpopulation sicher sein wird.