TMS pro léčbu bolesti při rakovině pankreatu

Primárním cílem tohoto protokolu je prozkoumat možnou novou léčbu viscerální bolesti u pacientů s lokálně pokročilým nebo pokročilým karcinomem pankreatu. Bolest je hlavním přispěvatelem ke špatné kvalitě života pacientů s rakovinou slinivky břišní. Většina pacientů s lokálně pokročilým nebo pokročilým karcinomem pankreatu má bolesti břicha, které vyžadují léčbu zvyšujícími se dávkami léků na narkotické bolesti. Refrakterní povaha bolesti při rakovině pankreatu na farmakologickou terapii nás vedla k hypotéze, že jedním z mechanismů vedoucích k bolesti u těchto pacientů je dysfunkce mozkové kortikální regulace viscerálního čití. Tuto představu podporuje zjištění, že hluboká elektrická stimulace mozku může způsobit úlevu od bolesti u pacientů s nezvladatelnou bolestí způsobenou progresivními rakovinami různých typů. Kromě toho mohou pacienti s pankreatitidou, nezhoubným onemocněním slinivky břišní způsobujícím chronickou bolest, nadále pociťovat invalidizující bolest i po totální pankreatektomii. Tato zjištění naznačují, že symptomy bolesti u rakoviny slinivky břišní mohou být udržovány na slinivce nezávislými, neurálními mechanismy v mozku.

Viscerální čití je zpracováváno v sekundární somatosenzorické oblasti (SII). Bolest při rakovině pankreatu tedy může být udržována spíše dysfunkcí SII než lokálními účinky rakoviny samotné. Dále předpokládáme, že dysfunkcí SII je hyperexcitabilita. Podle této hypotézy může potlačení aktivity SII pomoci kontrolovat bolest u pacientů s rakovinou pankreatu a může poskytnout synergii s farmakologickou léčbou.

Dočasnou inhibici aktivity SII lze dosáhnout novým, neinvazivním postupem nazývaným transkraniální magnetická stimulace (TMS). TMS může potlačit excitabilitu mozku po dobu trvání přímé aplikace TMS, pokud jsou použity vhodné stimulační parametry. Tuto hypotézu podporuje falešně kontrolovaná, dvojitě zaslepená pilotní studie s 5 pacienty s idiopatickou chronickou pankreatitidou: aktivní rTMS aplikovaná na SII vedla k významnému zlepšení bolesti u tří subjektů, zatímco falešná studie neposkytla žádný přínos u žádného z těchto pacientů. Nedávné důkazy navíc naznačují, že stimulace jiných oblastí mozku, jako je dorzolaterální prefrontální kortex, může modulovat akutní, experimentálně vyvolanou bolest (Graff-Guerrero et al 2005).

Budeme důsledně testovat hypotézu, že bolest způsobená rakovinou pankreatu je udržována dysfunkcí SII charakterizovanou hyperexcitabilitou se dvěma specifickými cíli:

1. Prvním cílem této studie je zjistit, zda má 1Hz repetitivní TMS (rTMS) aplikovaný na SII po dobu deseti dnů během dvou po sobě jdoucích týdnů u pacientů s bolestmi břicha v důsledku karcinomu pankreatu analgetický účinek.

   1. Primárním výsledkem pro tento cíl je rozdíl v úrovni skóre bolesti na vizuální analogové škále v den 11 a v den 28 ve srovnání s týdnem před rTMS. Nulová hypotéza je, že neexistuje žádný rozdíl ve skóre bolesti mezi před a po léčbě.
   2. Sekundárním výstupem pro tento cíl je posouzení rozdílu v používání narkotik pro kontrolu bolesti v den 11 a den 28 ve srovnání s dnem 1. Nulová hypotéza je, že neexistuje žádný rozdíl v užívání narkotik (v jednotkách ekvivalence morfinu IV) mezi před a po léčbě.
2. Druhým cílem studie je posouzení bezpečnosti rTMS u pacientů s karcinomem pankreatu.
3. Třetím cílem této studie je zjistit, zda je léčba rTMS spojena se změnou aktivity pravého SII pomocí magnetické rezonanční spektroskopie. Proto porovnáme hladiny těchto látek mezi dvěma různými časovými body (základní stav a po léčbě) a mezi levým a pravým SII. Očekáváme pokles hladin excitačních neurotransmiterů (Glutamin - Glx) ve stimulované oblasti v důsledku inhibiční rTMS.

BEZPEČNOST V pilotní studii u pacientů s chronickou pankreatitidou se u žádného subjektu neprojevily nežádoucí účinky z jediného sezení rTMS. Subjekty v probíhající studii 10denního kurzu nebo rTMS u pacientů s chronickou pankreatitidou také nezaznamenaly nežádoucí příhody (dosud 10 pacientů). Patnáctidenní kúry rTMS se používají k léčbě různých neuropsychiatrických onemocnění bez jakýchkoli komplikací, pokud jsou pečlivě dodržovány bezpečnostní pokyny. Budeme dodržovat aktuální bezpečnostní doporučení pro rTMS schválená Mezinárodní společností pro transkraniální stimulaci a Mezinárodní federací pro klinickou neurofyziologii. Proto předpokládáme, že navrhovaný protokol rTMS bude pro naši populaci pacientů bezpečný.