Un essai de l'ablation de la veine pulmonaire circonférentielle (CPVA) par rapport à la thérapie médicamenteuse antiarythmique dans la fibrillation auriculaire paroxystique (FA) (APAF2)

Le traitement médicamenteux antiarythmique (ADT) est actuellement considéré comme le traitement de première ligne chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique (FA).1 Cependant, les médicaments antiarythmiques sont souvent inefficaces et peuvent avoir des effets indésirables potentiels graves, compensant ainsi souvent tout avantage offert par le maintien de la sinusite. rythme (SR).2,3 Les données de nos laboratoires et d'autres suggèrent que les techniques d'ablation de la veine pulmonaire peuvent être une alternative curative pour la FA, évitant le besoin d'ADT et/ou d'anticoagulation chez de nombreux patients.4-8 Cependant, seules des données préliminaires et souvent non randomisées existent pour une évaluation fondée sur des preuves de l'ablation par cathéter par rapport à la thérapie médicamenteuse antiarythmique conventionnelle ADT.4,8 Ainsi, nous avons mené un essai randomisé contrôlé (l'essai Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation [APAF]) pour déterminer l'efficacité à long terme de l'ablation de la veine pulmonaire circonférentielle (CPVA) chez les patients atteints de FA paroxystique par rapport à l'ADT avec flécaïnide, sotalol ou amiodarone .

Méthodes : Cent quatre-vingt-dix-huit patients (âge, 56 ± 10 ans) atteints de PAF (durée, 6 ± 5 ans, épisodes FA moyens 3,4/mois), ont été randomisés pour recevoir CPVA ou ADT avec flécaïnide, sotalol ou amiodarone. L'ablation a été réalisée au hasard avec l'utilisation d'un cathéter standard ou à pointe irriguée et avec le guidage des systèmes 3D non fluoroscopiques CARTO ou NavX. Le rythme cardiaque a été évalué avec des transmissions transtéléphoniques quotidiennes sur un suivi de 12 et 48 mois. Les croisements avec le CPVA étaient autorisés après 3 mois d'ADT.

Résultats : selon l'analyse de Kaplan-Meier, 86 % des patients du groupe CPVA et 22 % du groupe ADT étaient exempts de tachyarythmies auriculaires récurrentes ([AT] P<0,001) ; une ablation répétée a été réalisée chez 9 % des patients du groupe CPVA pour FA récurrente (6 %) ou tachycardie auriculaire (3 %). À 1 an, 93 % et 35 % des groupes CPVA et ADT étaient sans AT alors qu'à 4 ans, seuls 72,7 % des patients assignés à RFA et 12,1 % assignés aux AAD ont atteint le critère d'évaluation (p<0,001). Fraction d'éjection gauche inférieure, l'hypertension artérielle et l'âge prédisaient indépendamment les récidives de FA dans le groupe ADT. L'ACVV était associée à une diminution significative du diamètre de l'oreillette gauche (15±10 %, P<0,01) et à un nombre moindre d'hospitalisations cardiovasculaires (p<0,01). L'ablation avec un cathéter à pointe irriguée était plus efficace (P = 0,03) avec le système CARTO ou NavX (P = 0,08). Un accident ischémique transitoire et un épanchement péricardique sont survenus dans le groupe CPVA ; des effets secondaires de l'ADT ont été rapportés chez 23 patients. Au cours du suivi de 4 ans, 87 patients initialement atteints d'AAD ont dû passer à l'ARF avec un taux plus élevé à 1 an (42 patients) et 19 d'entre eux ont évolué vers une FA persistante avant de passer. Compte tenu de l'ablation répétée et du croisement, le taux de réussite global était de 90 % dans le groupe RFA et de 80 % dans le groupe AAD (p = 0,0023, selon le test du log-rank). Une nouvelle AT gauche s'est développée chez 9 patients nécessitant une cartographie et une ablation chez 7 patients. La qualité de vie était plus élevée dans le groupe RFA que dans le groupe AAD pour tous les scores des sous-échelles (p<0,001) Conclusions : Par rapport à l'ADT, la CPVA peut guérir efficacement et en toute sécurité la PAF chez de nombreux patients lors d'un suivi d'un an et ce bénéfice est étendu à 4 ans.