Una prova di ablazione della vena polmonare circonferenziale (CPVA) rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica nella fibrillazione atriale parossistica (FA) (APAF2)

La terapia farmacologica antiaritmica (ADT) è attualmente considerata come terapia di prima linea nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica (FA).1 Tuttavia i farmaci antiaritmici sono spesso inefficaci e possono avere potenziali effetti avversi gravi, annullando così spesso qualsiasi vantaggio offerto dal mantenimento della sinusite ritmo (SR).2,3 I dati del nostro e di altri laboratori suggeriscono che le tecniche di ablazione delle vene polmonari possono essere un'alternativa curativa per la FA, eliminando la necessità di ADT e/o anticoagulanti in molti pazienti.4-8 Tuttavia, esistono solo dati preliminari e spesso non randomizzati per una valutazione basata sull'evidenza dell'ablazione transcatetere rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica convenzionale (ADT).4,8 Pertanto, abbiamo condotto uno studio randomizzato controllato (lo studio Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation [APAF]) per determinare l'efficacia a lungo termine dell'ablazione della vena polmonare circonferenziale (CPVA) in pazienti con FA parossistica rispetto all'ADT con flecainide, sotalolo o amiodarone .

Metodi: Centonovantotto pazienti (età, 56±10 anni) con PAF (durata, 6±5 anni, media di episodi di FA 3,4/mese), sono stati randomizzati a CPVA o ad ADT con flecainide, sotalolo o amiodarone. L'ablazione è stata eseguita in modo casuale con l'uso di un catetere a punta standard o irrigata e con la guida di sistemi 3D non fluoroscopici CARTO o NavX. Il ritmo cardiaco è stato valutato con trasmissioni transtelefoniche giornaliere per un follow-up di 12 e 48 mesi. I crossover a CPVA sono stati consentiti dopo 3 mesi di ADT.

Risultati: In base all'analisi di Kaplan-Meier, l'86% dei pazienti nel gruppo CPVA e il 22% nel gruppo ADT erano liberi da tachiaritmie atriali ricorrenti ([AT] P<0,001); un'ablazione ripetuta è stata eseguita nel 9% dei pazienti nel gruppo CPVA per FA ricorrente (6%) o tachicardia atriale (3%). A 1 anno, il 93% e il 35% dei gruppi CPVA e ADT erano liberi da AT, mentre a 4 anni solo il 72,7% dei pazienti assegnati a RFA e il 12,1% assegnati ad AAD hanno raggiunto l'endpoint (p<0,001). Frazione di eiezione in basso a sinistra, l'ipertensione arteriosa e l'età hanno predetto in modo indipendente le recidive di fibrillazione atriale nel gruppo ADT. La CPVA era associata a una significativa diminuzione del diametro atriale sinistro (15±10%, P<0,01) e a un minor numero di ricoveri cardiovascolari (p<0,01). L'ablazione con un catetere a punta irrigata è risultata più efficace (P=0,03) con il sistema CARTO o NavX (P=0,08). Nel gruppo CPVA si sono verificati un attacco ischemico transitorio e un versamento pericardico; gli effetti collaterali dell'ADT sono stati riportati in 23 pazienti. Durante il follow-up di 4 anni, 87 pazienti inizialmente affetti da AAD hanno richiesto il passaggio alla RFA con un tasso più elevato a 1 anno (42 pazienti) e 19 di loro sono progrediti verso la FA persistente prima del passaggio. Considerando la ripetizione dell'ablazione e il crossover, il tasso di successo complessivo è stato del 90% nel gruppo RFA e dell'80% nel gruppo AAD (p=0,0023, secondo il log-rank test). Nuovo AT sinistro sviluppato in 9 pazienti che richiedono mappatura e ablazione in 7 pazienti. La qualità della vita era più alta nel gruppo RFA rispetto al gruppo AAD per tutti i punteggi delle sottoscale (p<0,001) Conclusioni: rispetto all'ADT, la CPVA può curare in modo sicuro ed efficace la PAF in molti pazienti a un anno di follow-up e questo beneficio è esteso a 4 anni.