Et forsøg med Circumferential Pulmonal Vena Ablation (CPVA) versus antiarytmisk lægemiddelterapi ved paroksysmal atrieflimren (AF) (APAF2)

Antiarytmisk lægemiddelbehandling (ADT) betragtes i øjeblikket som førstevalgsbehandling hos patienter med paroxysmal atrieflimren (AF).1 Antiarytmiske lægemidler er dog ofte ineffektive og kan have alvorlige potentielle bivirkninger, hvilket ofte opvejer enhver fordel, som opretholdelse af sinus giver. rytme (SR).2,3 Data fra vores og andre laboratorier tyder på, at pulmonal veneablationsteknikker kan være et helbredende alternativ til AF, hvilket undgår behovet for ADT og/eller antikoagulering hos mange patienter.4-8 Der eksisterer dog kun foreløbige og ofte ikke-randomiserede data for en evidensbaseret evaluering af kateterablation sammenlignet med konventionel antiarytmisk lægemiddelterapiADT.4,8 Således gennemførte vi et kontrolleret randomiseret forsøg (Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation [APAF]-forsøg) for at bestemme den langsigtede effektivitet af circumferential pulmonal vene ablation (CPVA) hos patienter med paroxysmal AF sammenlignet med ADT med flecainid, sotalol eller amiodaron .

Metoder: Et hundrede otteoghalvfems patienter (alder, 56±10 år) med PAF (varighed, 6±5 år, middel AF-episoder 3,4/måned) blev randomiseret til CPVA eller til ADT med flecainid, sotalol eller amiodaron. Ablation blev tilfældigt udført ved brug af et standard- eller et irrigeret spidskateter og med CARTO eller NavX ikke-fluoroskopisk 3D-systemvejledning. Hjerterytmen blev vurderet med daglige transtelefoniske transmissioner over en 12 og 48 måneders opfølgning. Overgange til CPVA blev tilladt efter 3 måneders ADT.

Resultater: Ved Kaplan-Meier-analyse var 86 % af patienterne i CPVA-gruppen og 22 % i ADT-gruppen fri for tilbagevendende atrielle takyarytmier ([AT] P<0,001); en gentagen ablation blev udført hos 9 % af patienterne i CPVA-gruppen for tilbagevendende AF (6 %) eller atriel takykardi (3 %). Efter 1 år var 93 % og 35 % af CPVA- og ADT-grupperne AT-frie, mens kun 72,7 % af patienterne tildelt RFA og 12,1 % tildelt AAD efter 4 år nåede endepunktet (p<0,001). Nedre venstre ejektionsfraktion, arteriel hypertension og alder forudsagde uafhængigt AF-tilbagefald i ADT-gruppen. CPVA var forbundet med et signifikant fald i venstre atriediameter (15±10 %, P<0,01) og med færre antal kardiovaskulære indlæggelser (p<0,01). Ablation med et irrigeret spidskateter var mere effektivt (P=0,03) med enten CARTO- eller NavX-systemet (P=0,08). Et forbigående iskæmisk anfald og en perikardiel effusion forekom i CPVA-gruppen; bivirkninger af ADT blev rapporteret hos 23 patienter. I løbet af den 4-årige opfølgning krævede 87 initialt AAD-patienter cross-over til RFA med en højere hastighed efter 1 år (42 patienter), og 19 af dem udviklede sig til vedvarende AF, før de skiftede. I betragtning af gentagen ablation og crossover var den samlede succesrate 90 % i RFA-gruppen og 80 % i AAD-gruppen (p=0,0023, ved log-rank test). Ny venstre AT udviklet hos 9 patienter, der kræver kortlægning og ablation hos 7 patienter. Livskvalitet var højere i RFA-gruppen end i AAD-gruppen for alle subskala-scores (p<0,001) Konklusioner: Sammenlignet med ADT kan CPVA sikkert og effektivt helbrede PAF hos mange patienter ved et års opfølgning, og denne fordel forlænges til 4 år.