Évaluation des méthodes non invasives pour identifier les patients à risque d'arythmies graves après une crise cardiaque

Arrière-plan. La mort cardiaque subite (SCD) tue plus de 450 000 Nord-Américains chaque année. Les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde (IM) sont particulièrement à risque. Des altérations simultanées de la structure myocardique et du tonus autonome semblent importantes pour le développement des arythmies conduisant à la SCD.

Compte tenu des graves conséquences de la SCD, une procédure de test idéale devrait identifier la plupart des personnes à risque (sensible) et classer correctement le risque (précis). Étant donné que > 90 % des patients qui souffrent d'arythmies graves après un infarctus du myocarde présentent au moins un léger dysfonctionnement ventriculaire gauche (VG) (fraction d'éjection [FE] < 0,50), il s'agit d'un groupe optimal à étudier.

Bien que des tests non invasifs aient été développés pour estimer le risque de SCD, les approches précédentes n'ont pas réussi à : 1) identifier la majorité des patients à risque d'arythmies graves (insensibles), 2) évaluer les changements temporels des paramètres, 3) identifier le moment optimal pour l'évaluation des risques post-IM, & 4) développer un outil de dépistage largement applicable. Cela a entraîné un échec à administrer des thérapies efficaces (par exemple, un défibrillateur) d'une manière rentable.

Hypothèses. Primaire : L'évaluation simultanée de la structure électrique et du tonus autonome identifiera avec précision la plupart des patients post-IM à risque d'événements arythmiques graves. Secondaire : 1) l'évaluation plus tard (16 semaines) fournit plus d'informations pronostiques que l'évaluation post-IM précoce (4 semaines), 2) une seule procédure de test multiparamètre peut être développée, et 3) individuellement, l'alternance de repolarisation fournit les informations les plus pronostiques .

Méthodes. 350 personnes avec un IM récent (<31 jours) et une FE <0,50 subiront des tests précoces (4 semaines), intermédiaires (8 semaines) et tardifs (16 semaines) après l'IM.

Quatre techniques évaluent la structure cardiaque (alternance spectrale des ondes T [TWA], TWA moyenne mobile modifiée ; ECG à moyenne signal [SA]) et la fraction d'éjection nucléaire. Trois autres évaluent le tonus autonome (sensibilité des barorécepteurs [BRS], variabilité de la fréquence cardiaque [HRV] et turbulence de la fréquence cardiaque [HRT]).

Collecte de données et résultats. Les patients seront recrutés sur 24 mois et suivis semestriellement pendant quatre ans. La classification des critères d'évaluation (en aveugle) du comité et l'analyse des données du laboratoire central seront utilisées. Un composite d'arrêt cardiaque réanimé et de mortalité cardiaque est le résultat principal. Les composantes (arrêt cardiaque réanimé/non réanimé et mort cardiaque) sont des résultats secondaires.

Aspects statistiques et taille de l'échantillon. Des méthodes standard de description et d'analyse seront utilisées. La capacité à identifier avec précision la plupart des patients à risque d'arythmies graves sera évaluée à l'aide de modèles multivariés de Cox. Le modèle principal inclura l'âge, le sexe, la FE à 8 semaines et l'utilisation importante de médicaments de base.

Étant donné que la modélisation multivariée nécessite des limites de dichotomie inférieures (plus sensibles), les éléments suivants seront utilisés : la positivité TWA spectrale sera définie comme un test non négatif. La largeur QRS SA-ECG > 104 msec sera étiquetée comme anormale. Pour la HRV, les valeurs SDNN <105 msec seront considérées comme anormales. Pour BRS, des valeurs <6,1 msec par mmHg indiqueront une déficience. Pour le THS, les anomalies en T-début et/ou T-pente seront considérées comme anormales. Les courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur seront utilisées pour identifier un seuil pour la TWA moyenne mobile modifiée.

En supposant un taux de 20 % d'arythmies composites sur 5 ans chez les patients dont les résultats de test sont positifs, nous avons une puissance de 85 % pour détecter un risque 2,5 fois plus élevé chez les patients présentant des anomalies que chez ceux sans ces anomalies.

Pertinence. Il s'agit de la première grande étude prospective à évaluer l'utilité de l'évaluation simultanée du tonus structurel et autonome pour prédire le développement d'arythmies graves après un infarctus du myocarde.