Evaluación de métodos no invasivos para identificar pacientes con riesgo de arritmias graves después de un infarto

Fondo. La muerte cardíaca súbita (SCD, por sus siglas en inglés) mata a más de 450 000 norteamericanos cada año. Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM) tienen un riesgo particular. Las alteraciones concurrentes en la estructura del miocardio y el tono autonómico parecen importantes para el desarrollo de las arritmias que conducen a la MSC.

Dadas las graves consecuencias de la SCD, un procedimiento de prueba ideal debería identificar a la mayoría de las personas en riesgo (sensibles) y clasificar correctamente el riesgo (preciso). Dado que >90 % de los pacientes que sufren arritmias graves después de un infarto de miocardio tienen al menos una disfunción leve del ventrículo izquierdo (LV) (fracción de eyección [EF] <0,50), este es un grupo óptimo para estudiar.

Si bien se han desarrollado pruebas no invasivas para estimar el riesgo de SCD, los enfoques anteriores no lograron: 1) identificar a la mayoría de los pacientes con riesgo de arritmias graves (insensibles), 2) evaluar los cambios temporales en los parámetros, 3) identificar el momento óptimo para la evaluación del riesgo post-IM, y 4) desarrollar una herramienta de detección ampliamente aplicable. Esto ha resultado en una falla en la entrega de terapias efectivas (por ejemplo, desfibrilador) de una manera rentable.

Hipótesis. Primario: la evaluación simultánea de la estructura eléctrica y el tono autónomo identificará con precisión a la mayoría de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y corren el riesgo de sufrir eventos arrítmicos graves. Secundario: 1) la evaluación posterior (16 semanas) brinda más información pronóstica que la evaluación temprana posterior al IM (4 semanas), 2) se puede desarrollar un único procedimiento de prueba de parámetros múltiples y 3) individualmente, la alternancia de repolarización brinda la mayor información pronóstica .

Métodos. 350 personas con un IM reciente (<31 días) y EF <0,50 se someterán a pruebas tempranas (4 semanas), intermedias (8 semanas) y tardías (16 semanas) después del IM.

Cuatro técnicas evalúan la estructura cardíaca (alternancia espectral de ondas T [TWA], TWA promedio móvil modificado; ECG promediado por señal [SA]) y fracción de eyección nuclear. Otros tres evalúan el tono autonómico (sensibilidad de los barorreceptores [BRS], variabilidad de la frecuencia cardíaca [HRV] y turbulencia de la frecuencia cardíaca [HRT]).

Recopilación de datos y resultados. Los pacientes serán reclutados durante 24 meses y seguidos dos veces al año durante cuatro años. Se utilizará la clasificación del punto final del comité (ciego) y el análisis de datos del laboratorio central. El resultado primario es una combinación de paro cardíaco resucitado y mortalidad cardíaca. Los componentes (paro cardíaco resucitado/no resucitado y muerte cardíaca) son resultados secundarios.

Aspectos estadísticos y tamaño de la muestra. Se utilizarán métodos estándar de descripción y análisis. La capacidad para identificar con precisión a la mayoría de los pacientes con riesgo de arritmias graves se evaluará utilizando modelos multivariados de Cox. El modelo principal incluirá la edad, el sexo, la FE a las 8 semanas y el uso importante de medicamentos de referencia.

Dado que el modelado multivariante requiere límites de dicotomía más bajos (más sensibles), se utilizará lo siguiente: la positividad de TWA espectral se definirá como una prueba no negativa. SA-ECG QRS ancho> 104 ms se etiquetará como anormal. Para HRV, los valores de SDNN <105 mseg se considerarán anormales. Para BRS, los valores <6,1 mseg por mmHg indicarán deterioro. Para TRH, las anomalías en T-onset y/o T-slope se considerarán anormales. Las curvas características operativas del receptor se utilizarán para identificar un punto de corte para el promedio móvil TWA modificado.

Suponiendo una tasa del 20 % a los 5 años de arritmias compuestas en pacientes con resultados positivos en las pruebas, tenemos un poder del 85 % para detectar un riesgo 2,5 veces mayor en pacientes con anomalías que en aquellos sin estas anomalías.

Relevancia. Este es el primer gran estudio prospectivo que evalúa la utilidad de la evaluación simultánea del tono estructural y autonómico para predecir el desarrollo de arritmias graves después de un infarto de miocardio.