Bewertung nichtinvasiver Methoden zur Identifizierung von Patienten mit dem Risiko schwerer Arrhythmien nach einem Herzinfarkt

Hintergrund. Der plötzliche Herztod (SCD) tötet jedes Jahr mehr als 450.000 Nordamerikaner. Besonders gefährdet sind Patienten mit einem Myokardinfarkt (MI) in der Vorgeschichte. Gleichzeitige Veränderungen der Myokardstruktur und des autonomen Tonus scheinen wichtig für die Entwicklung von Arrhythmien zu sein, die zu SCD führen.

Angesichts der schwerwiegenden Folgen einer SCD sollte ein ideales Testverfahren die meisten gefährdeten Personen identifizieren (sensibel) und das Risiko korrekt klassifizieren (genau). Da >90 % der Patienten, die nach einem Myokardinfarkt unter schweren Arrhythmien leiden, zumindest eine leichte linksventrikuläre (LV) Dysfunktion haben (Ejektionsfraktion [EF] <0,50), ist dies eine optimale Gruppe für die Untersuchung.

Während nichtinvasive Tests zur Abschätzung des SCD-Risikos entwickelt wurden, gelang es früheren Ansätzen nicht, 1) die Mehrheit der Patienten zu identifizieren, bei denen ein Risiko für schwere Arrhythmien besteht (unempfindlich), 2) zeitliche Änderungen der Parameter zu bewerten, 3) den optimalen Zeitpunkt für die Risikobewertung zu ermitteln Post-MI und 4) entwickeln ein breit anwendbares Screening-Tool. Dies hat dazu geführt, dass es nicht gelingt, wirksame Therapien (z. B. Defibrillatoren) kosteneffizient durchzuführen.

Hypothesen. Primär: Durch die gleichzeitige Bewertung der elektrischen Struktur und des autonomen Tonus können die meisten Post-MI-Patienten, bei denen das Risiko schwerwiegender arrhythmischer Ereignisse besteht, genau identifiziert werden. Sekundär: 1) Die Beurteilung später (16 Wochen) liefert mehr prognostische Informationen als die Beurteilung früh nach dem Myokardinfarkt (4 Wochen), 2) ein einzelnes Multiparameter-Testverfahren kann entwickelt werden und 3) individuell liefert die Repolarisation alternans die meisten prognostischen Informationen .

Methoden. 350 Personen mit einem kürzlichen Myokardinfarkt (<31 Tage) und einem EF <0,50 werden früh (4 Wochen), mittelfristig (8 Wochen) und spät (16 Wochen) nach dem Myokardinfarkt getestet.

Vier Techniken beurteilen die Herzstruktur (spektraler T-Wellen-Alternans [TWA], modifizierter gleitender Durchschnitts-TWA; signalgemitteltes [SA] EKG) und die Kernauswurffraktion. Drei weitere bewerten den autonomen Tonus (Barorezeptorsensitivität [BRS], Herzfrequenzvariabilität [HRV] und Herzfrequenzturbulenz [HRT]).

Datenerfassung und Ergebnisse. Die Patienten werden über einen Zeitraum von 24 Monaten rekrutiert und alle zwei Jahre vier Jahre lang beobachtet. Die (verblindete) Endpunktklassifizierung des Ausschusses und die Datenanalyse im zentralen Labor werden genutzt. Der primäre Endpunkt ist eine Kombination aus wiederbelebtem Herzstillstand und Herzmortalität. Die Komponenten (wiederbelebter/nicht wiederbelebter Herzstillstand und Herztod) sind sekundäre Ergebnisse.

Statistische Aspekte und Stichprobengröße. Es werden Standardmethoden zur Beschreibung und Analyse verwendet. Die Fähigkeit, die meisten Patienten mit einem Risiko für schwere Arrhythmien genau zu identifizieren, wird mithilfe multivariater Cox-Modelle bewertet. Das primäre Modell umfasst Alter, Geschlecht, EF nach 8 Wochen und wichtige Grundmedikamente.

Da die multivariate Modellierung niedrigere (empfindlichere) Dichotomiegrenzen erfordert, wird Folgendes verwendet: Die spektrale TWA-Positivität wird als nicht negativer Test definiert. Eine SA-EKG-QRS-Breite >104 ms wird als abnormal gekennzeichnet. Für die HRV gelten SDNN-Werte < 105 ms als abnormal. Bei BRS deuten Werte <6,1 ms pro mmHg auf eine Beeinträchtigung hin. Bei einer HRT werden Anomalien des T-Einsatzes und/oder des T-Anstiegs als abnormal angesehen. Betriebskennlinien des Empfängers werden verwendet, um einen Schnittpunkt für den modifizierten gleitenden Durchschnitts-TWA zu identifizieren.

Unter der Annahme einer 5-Jahres-Rate der zusammengesetzten Arrhythmien von 20 % bei Patienten mit positiven Testergebnissen haben wir eine Aussagekraft von 85 %, um bei Patienten mit Anomalien ein 2,5-fach höheres Risiko zu erkennen als bei Patienten ohne diese Anomalien.

Relevanz. Dies ist die erste große prospektive Studie, die den Nutzen der gleichzeitigen Beurteilung des strukturellen und autonomen Tonus bei der Vorhersage der Entwicklung schwerwiegender Arrhythmien nach einem Herzinfarkt bewertet.