Bedömning av icke-invasiva metoder för att identifiera patienter med risk för allvarliga arytmier efter en hjärtinfarkt

Bakgrund. Plötslig hjärtdöd (SCD) dödar >450 000 nordamerikaner varje år. Patienter med en historia av hjärtinfarkt (MI) löper särskild risk. Samtidiga förändringar i myokardial struktur och autonom tonus verkar viktiga för utvecklingen av arytmier som leder till SCD.

Med tanke på de allvarliga konsekvenserna av SCD bör en idealisk testprocedur identifiera de flesta av dem som är i riskzonen (känsliga) och klassificera riskerna korrekt (exakt). Eftersom >90 % av patienterna som lider av allvarliga arytmier efter MI har åtminstone mild vänsterkammardysfunktion (ejektionsfraktion [EF] <0,50) är detta en optimal grupp att studera.

Även om icke-invasiva tester har utvecklats för att uppskatta risken för SCD, har tidigare tillvägagångssätt misslyckats med att: 1) identifiera majoriteten av patienter med risk för allvarliga arytmier (okänsliga), 2) utvärdera tidsmässiga förändringar i parametrar, 3) identifiera den optimala tidpunkten för riskbedömning post-MI, & 4) utveckla ett allmänt användbart screeningverktyg. Detta har resulterat i ett misslyckande med att leverera effektiva terapier (t.ex. defibrillator) på ett kostnadseffektivt sätt.

Hypoteser. Primärt: Samtidig utvärdering av elektrisk struktur och autonom tonus identifierar noggrant de flesta post-MI-patienter med risk för allvarliga arytmiska händelser. Sekundärt: 1) bedömning senare (16 veckor) ger mer prognostisk information än bedömning tidig post-MI (4 veckor), 2) en enda testprocedur med flera parametrar kan utvecklas, och 3) individuellt ger repolarisationsalternans den mest prognostiska informationen .

Metoder. 350 personer med nyligen MI (<31 dagar) & EF <0,50 kommer att testas tidigt (4 veckor), mellanliggande (8 veckor) och sent (16 veckor) efter MI.

Fyra tekniker bedömer hjärtstrukturen (spektrala T-vågsalternaner [TWA], modifierat glidande medelvärde TWA; signalmedelvärde [SA] EKG) och nukleär ejektionsfraktion. Tre andra utvärderar autonom tonus (baroreceptorkänslighet [BRS], hjärtfrekvensvariabilitet [HRV] och hjärtfrekvensturbulens [HRT]).

Datainsamling och resultat. Patienterna kommer att rekryteras under 24 månader och följas vartannat år i fyra år. Kommitté (blindad) endpoint-klassificering och central laboratoriedataanalys kommer att användas. En sammansättning av återupplivat hjärtstopp och hjärtmortalitet är det primära resultatet. Komponenterna (återupplivat/icke återupplivat hjärtstillestånd och hjärtdöd) är sekundära utfall.

Statistiska aspekter & urvalsstorlek. Standardmetoder för beskrivning och analys kommer att användas. Förmågan att exakt identifiera de flesta patienter med risk för allvarliga arytmier kommer att utvärderas med hjälp av Cox multivariatmodeller. Den primära modellen kommer att inkludera ålder, kön, EF vid 8 veckor och viktig baslinjeanvändning av läkemedel.

Eftersom multivariat modellering kräver lägre (mer känsliga) dikotomigränser kommer följande att användas: spektral TWA-positivitet kommer att definieras som ett icke-negativt test. SA-EKG QRS-bredd >104 msek kommer att märkas som onormal. För HRV kommer SDNN-värden <105 msek att betraktas som onormala. För BRS kommer värden <6,1 msek per mmHg att indikera försämring. För HRT kommer abnormiteter i T-debut och/eller T-slope att betraktas som onormala. Mottagarens funktionskarakteristikkurvor kommer att användas för att identifiera en skärpunkt för modifierad glidande medelvärde.

Om vi ​​antar en frekvens på 5 år 20 % av de sammansatta arytmierna hos patienter med positiva testresultat, har vi 85 % förmåga att upptäcka en 2,5 gånger högre risk hos patienter med abnormiteter än de utan dessa abnormiteter.

Relevans. Detta är den första stora prospektiva studien för att utvärdera användbarheten av samtidig strukturell och autonom tonusbedömning för att förutsäga utvecklingen av allvarliga arytmier efter en hjärtinfarkt.