Traitement antirétroviral immédiat ou différé pour la méningite tuberculeuse associée au VIH

Titre : Étude du traitement antirétroviral immédiat versus différé dans la méningite tuberculeuse associée au VIH Conception de l'étude : Un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo avec 2 bras parallèles Taille de l'échantillon : 247 Critères d'inclusion : Âge 15 ans ou plus ; anticorps anti-VIH positif ; diagnostic clinique de TBM.

Critères d'exclusion : CSF positif, coloration de Gram ou d'encre de Chine, grossesse connue ou suspectée ; traitement antituberculeux 8 à 30 jours immédiatement avant le recrutement ; traitement antirétroviral antérieur ; contre-indications de laboratoire au traitement antirétroviral ou antituberculeux ; absence de consentement.

Consentement : un consentement éclairé écrit sera demandé pour tous les patients. Le consentement verbal sera considéré comme acceptable lorsque le consentement écrit est impossible. Chez les patients inconscients, le consentement de 2 médecins indépendants sera considéré comme acceptable.

Randomisation : les patients seront stratifiés en fonction de la gravité de la maladie TBM lors de la présentation (MRC modifié de grade I à III). Au sein de chaque strate, les patients seront randomisés dans l'un des 2 bras de traitement : TAR immédiat ou différé (2 mois).

Traitement antituberculeux : Le traitement initial sera composé d'isonazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d'éthambutol pendant 3 mois. Après 3 mois, les patients continueront à prendre de la rifampicine et de l'isoniazide pendant 6 mois supplémentaires.

Traitement corticoïde : la dexaméthasone 0,3 à 0,4 mg/kg sera administrée et diminuée sur 6 à 8 semaines, selon le grade du TBM.

Traitement antirétroviral : les antirétroviraux (zidovudine, lamivudine et efavirenz) ou des comprimés placebo identiques seront commencés à l'entrée dans l'étude et poursuivis pendant 2 mois. Par la suite, tous les patients recevront des antirétroviraux.

Surveillance clinique : les patients seront évalués chaque semaine en tant que patient hospitalisé pendant 3 mois. L'examen ambulatoire de l'hôpital aura lieu tous les mois jusqu'à 9 mois. Une dernière visite de suivi aura lieu à 12 mois.

Surveillance en laboratoire : les tests de laboratoire de routine seront surveillés chaque semaine en tant que patient hospitalisé et mensuellement en tant que patient ambulatoire. Des échantillons de sang pour la numération des lymphocytes T CD4 et le taux plasmatique d'ARN du VIH-1 seront surveillés tous les 3 mois. Des échantillons de LCR seront prélevés à 0, 1, 2, 3, 6 et 9 mois.

Radiologie : les patients subiront une radiographie pulmonaire lors de leur admission. Une tomodensitométrie ou une IRM cérébrale peut également être effectuée si cela est cliniquement indiqué.

Événements indésirables : Tous les événements indésirables de grade 3 et 4 seront signalés immédiatement au comité de surveillance des données et de la sécurité.

Mesures des résultats : Le critère d'évaluation principal sera la mortalité à 9 mois. Les critères de jugement secondaires seront : la mortalité à 12 mois ; temps de clairance de la fièvre ; temps de clairance du coma ; rechute neurologique; évolution vers une maladie nouvelle ou récurrente définissant le SIDA ; tout événement indésirable de grade 3 ou 4 ; réponse au nombre de CD4 ; réponse plasmatique de l'ARN du VIH-1 ; handicap neurologique.

Analyse des données : L'analyse sera basée sur l'intention de traiter.