Thérapie par cellules dendritiques autologues pour la suppression du diabète de type 1 : une étude d'innocuité

Dans cette étude, les volontaires atteints de diabète de type 1 établi nécessitant un remplacement de l'insuline et ne présentant aucune complication liée au diabète ou toute autre pathologie clinique subiront d'abord une évaluation physique, biochimique et immunologique complète. Des cellules dendritiques autologues dérivées de monocytes seront obtenues après leucaphérèse. Les cellules dendritiques seront traitées ex vivo avec les oligonucléotides antisens et cryoconservées en aliquotes pour une administration intradermique ultérieure dans les sites les plus proches de l'emplacement physique du pancréas à l'intérieur du corps. Les réponses physiologiques, biologiques et immunologiques au vaccin à base de cellules dendritiques seront évaluées pendant la durée de l'essai. Le premier groupe de volontaires recevra des cellules dendritiques autologues sans aucun traitement ex vivo (7/15) et le second groupe recevra des iDC (8/15). S'il n'y a aucune preuve de toxicité ou d'effets indésirables associés au vaccin à base de cellules dendritiques, et uniquement après l'approbation de la FDA et de l'IRB, nous lancerons une nouvelle étude comparant l'efficacité des DC témoins et des iDC pour améliorer la glycémie et inverser l'auto-immunité chez les nouveaux patients.

Actuellement, à part un anticorps anti-CD3 humanisé aux effets secondaires considérables, il n'existe aucun autre moyen d'inverser le diabète de type 1 d'apparition récente. Ces études seront les premières à utiliser le transfert de cellules dendritiques autologues pour supprimer une maladie auto-immune et éventuellement l'inverser tôt dans le processus clinique.

Nous proposons de vérifier l'innocuité des cellules dendritiques autologues traitées ex vivo avec des oligonucléotides antisens ciblant les transcrits primaires des molécules co-stimulatrices CD40, CD80 et CD86 (nous appelons ces cellules « cellules dendritiques immunorégulatrices ; iDC) d'abord chez des volontaires atteints de type 1 établi diabète.

Les traits de personnalité et la stabilité émotionnelle ont été liés à l'adhésion au traitement dans d'autres populations médicales (par ex. Christensen et al, 2002 ; Dew et al., 2001). Dans ce respect de ce protocole (par ex. restant dans l'étude) par ce petit échantillon aura un impact significatif sur les résultats et que le traitement lui-même peut affecter l'humeur, nous évaluerons les traits de personnalité au départ et surveillerons l'humeur tout au long de la période d'étude.

2.2 Importance des études : Nous ne prévoyons aucun problème de sécurité avec cette approche, mais nous devons être prudents à tous les niveaux étant donné qu'il s'agit d'une thérapie d'immunomodulation. À tout le moins, des données seront obtenues pour savoir si le succès que nous avons observé avec l'iDC chez les souris NOD peut éventuellement être adapté dans d'autres protocoles visant à restaurer la normoglycémie ou à améliorer le contrôle glycémique ainsi qu'une prévalence accrue de cellules T immunorégulatrices putatives chez des souris récemment diagnostiquées. humains.

3.0 CONCEPTION ET MÉTHODES DE RECHERCHE

3.1 Informations sur les médicaments/dispositifs 3.1.1 Cellules dendritiques autologues (cellules dendritiques témoins) : Ce sont des cellules dérivées du produit de leucaphérèse de chaque patient. Le produit de leucaphérèse est traité à l'intérieur d'un système d'élutriation cellulaire Elutra/AastromTM (voir SOP # CPL-0158 et CPL-0166 en annexe) pour obtenir des cellules dendritiques immatures. Le produit autologue final après ces procédures est appelé cellules dendritiques témoins.

3.1.2 Cellules dendritiques autologues immunorégulatrices et suppressives du diabète (iDC) : nous avons soumis une demande IND (en annexe) à la FDA pour couvrir un mode de réalisation suppresseur du diabète des cellules dendritiques de contrôle, que nous appelons " cellules dendritiques immunorégulatrices ; iDC. L'IND couvre le traitement des cellules dendritiques témoins avec des oligonucléotides modifiés au phosphorothioate ciblant les transcrits primaires des molécules de co-stimulation CD40, CD80 et CD86. Les DC témoins et les cellules dendritiques traitées aux oligonucléotides (iDC) sont les produits cellulaires à l'étude dans cette proposition.

3.1.3 Appareil de leucaphérèse : Ceci sera effectué avec le collecteur de cellules Fenwal CS3000 Plus, ou équivalent, en utilisant un cathéter à double lumière de grand diamètre comme accès veineux périphérique avec un traitement total d'environ 10 à 12 litres par session. Le dispositif et ses équivalents sont approuvés par la FDA pour les procédures décrites ici pour obtenir des leucocytes purifiés. Le personnel expérimenté en leucaphérèse, sous contrat avec la Central Blood Bank de Pittsburgh, effectuera ces procédures.

3.1.4 Mesures psychologiques : Le NEO-FFI est un questionnaire papier et crayon de 60 items basé sur la théorie des cinq facteurs de la personnalité (névrosisme, extraversion, ouverture, agréabilité et conscience). Pour cette étude, nous examinerons les échelles de névrosisme et de conscience. Le Beck Depression Inventory, 2e édition (BDI-2) et le Beck Anxiety Inventory (BAI) sont chacun des questionnaires papier et crayon de 21 items qui ont été largement utilisés dans les populations psychiatriques et médicales.

3.2 Conception et méthodes de recherche 3.2.1 Cadre / lieu de l'étude Le suivi systémique, physiologique et immunologique des patients avant, pendant le cycle de traitement et après le traitement aura lieu dans la clinique CTRC de l'hôpital universitaire Montefiore du système de santé UPMC (MUH- CTRC) sous la supervision des médecins co-investigateurs de cette étude et des infirmières du CTRC. Les sujets subiront une leucaphérèse en ambulatoire au MUH-CTRC ou au University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) ou à la Central Blood Bank of Pittsburgh (selon l'emplacement le plus pratique pour chaque patient); recevoir les cellules dendritiques de l'étude en ambulatoire au MUH-CTRC ; et subir les tests et procédures restants au MUH-CTRC. Les sujets auront environ 16 visites aux endroits décrits ci-dessus, chaque visite durant environ 2 à 4 heures selon les procédures effectuées lors de cette visite particulière. Tous les résultats pour chaque sujet seront présentés et discutés de façon continue lors de réunions tenues chaque semaine à la clinique externe de l'UPCI. Les sujets seront surveillés pendant le cycle d'administration des cellules dendritiques ; une fois par semaine après chaque administration de cellules dendritiques pendant une période de neuf semaines, puis une fois par mois pendant le reste de l'année (voir les dessins schématiques en annexe, section 6.8).

3.2.3 Préparation de vaccin de cellules dendritiques de contrôle autologue Des DC autologues seront générées à partir de monocytes, dérivés du produit de leucaphérèse. La leucaphérèse sera effectuée à l'un des endroits suivants : 1) MUH-CTRC ; 2) l'unité de leucaphérèse de l'UPCI ; ou 3) l'emplacement du centre-ville de la Central Blood Bank de Pittsburgh. Le produit sera porté à la main à l'IMCPL situé à l'intérieur du Hillman Cancer Center à Shadyside par une infirmière participant à l'étude de recherche. Au moment de l'approvisionnement, immédiatement après la leucaphérèse, l'échantillon sera codé par l'infirmière en utilisant le même code attribué au patient lors de l'inscription. A l'IMCPL, les monocytes seront séparés par élutriation dans un système fermé ELUTRA. Les monocytes seront cultivés dans le système Aastrom Replicell fermé en présence d'IL-4 et de GM-CSF pour générer des DC. Au jour 6 de la culture, DC sera récolté et vérifié pour la viabilité et la pureté. Une aliquote de DC fraîchement générée sera utilisée pour la préparation du vaccin DC de contrôle, tandis que les DC restantes seront aliquotées dans des cryotubes stériles et cryoconservées pour la préparation de vaccins ultérieurs. Nous avons calculé que pour préparer un vaccin contenant 1 x 107 cellules dendritiques témoins viables ou iDC (à décrire ci-dessous) pour chaque livraison (un traitement défini comme 1 x 107 cellules dendritiques injectées à quatre sites intradermiques anatomiquement proximaux au pancréas), nous aura besoin d'un total de ~ 5 x 107 cellules dendritiques immatures. Il s'agit de l'estimation minimale du nombre de cellules, car des aliquotes supplémentaires de DC seront nécessaires pour les tests avant la libération du vaccin pour administration. Les cellules seront testées pour la viabilité, la stérilité (cultures bactériennes aérobies et anaérobies et coloration de Gram), le taux d'endotoxines et les mycoplasmes comme cela est effectué en routine par l'IMCPL pour les produits cellulaires utilisés en thérapie humaine à l'UPCI. Pour chaque vaccin, les CD seront récoltées, comptées, ajustées en aliquotes de 2,5 x 106 cellules/mL dans du PBS avec chaque aliquote et distribuées dans une seringue à tuberculine de 1 mL pour une future administration intradermique.

3.2.4 Préparation de vaccin iDC traité par oligonucléotide (suppresseur du diabète) Les mêmes procédures que pour la génération de DC témoins seront utilisées pour générer la préparation d'iDC avec l'inclusion des oligonucléotides antisens en même temps que lorsque le GM-CSF et l'IL-4 seront être ajouté aux progéniteurs DC. Les progéniteurs seront traités ex vivo avec chacun des oligonucléotides antisens à une concentration finale de 3,3 µM selon SOP # CPL-0170 (Annexe). Au jour 6 de la culture, DC sera récolté et vérifié pour la viabilité et la pureté. Après un lavage approfondi pour éliminer les oligonucléotides restants du milieu de culture, l'iDC sera traité de la même manière que ci-dessus, distribué dans des aliquotes d'administration, et chaque aliquote sera ensuite cryoconservée pour de futures administrations.

3.2.5 Contrôle et iDC Innocuité du vaccin Le vaccin sera préparé et administré à des patients diabétiques de type 1 établis répondant aux critères énoncés à la section 4.0-4.1. Les vaccins à base de cellules dendritiques seront produits dans l'IMCPL, une installation cGMP qui est conforme aux recommandations de la FDA pour les produits cellulaires générés pour le traitement des patients. A tout moment, les échantillons et les produits cellulaires seront identifiés par le même code généré aléatoirement attribué au moment de la leucaphérèse.

3.2.6. Évaluation de l'innocuité : dans un premier temps, 15 patients (âgés de 18 à 35 ans) atteints de diabète établi seront randomisés pour recevoir soit le vaccin témoin sur cellules dendritiques (7/15 individus), soit l'iDC (8/15 individus) au CHP GCRC. La randomisation sera effectuée à l'aide d'une macro (SUGI26) développée pour le progiciel de statistiques SAS. SUGI26 est une modification d'une procédure de randomisation adaptative de base et permet des ratios d'allocation inégaux entre plusieurs groupes de traitement pour les covariables catégorielles.

Suite à l'établissement des patients randomisés dans chaque groupe de traitement, un patient peut recevoir l'un ou l'autre des deux modes de réalisation de cellules dendritiques (contrôle DC ou iDC). Ces patients recevront 1 x 107 cellules dendritiques par voie intradermique (quatre injections de 2,5 x 106 en quatre sites distincts anatomiquement proximaux au pancréas) aux moments illustrés à la SECTION 3.2.1.1 et dans le dessin schématique (se référer à l'Annexe, Section 6.8 ) pour un total de quatre administrations de vaccin espacées toutes les deux semaines pendant une période de huit semaines. Par administration, nous désignons 4 sites d'injection intradermique uniques à l'intérieur de la paroi abdominale antérieure, perpendiculairement au-dessus de l'emplacement physique de l'estomac. Ces quatre sites seront situés dans un quadrant de 3 à 4 pouces carrés. Les cellules seront délivrées par une seringue à tuberculine attachée à une aiguille 27g-1/2 sous une "bulle" de peau surélevée à chacun des 4 sites d'injection individuels. S'il n'y a pas de toxicité de grade 3 ou 4 observée après le premier cycle de vaccination chez les receveurs du DC, les vaccinations successives seront administrées comme prévu. Les toxicités dose-limitantes seront définies comme égales ou supérieures au grade 2 avec les exceptions suivantes : les frissons, les malaises et la fièvre ne sont pas considérés comme des doses limitantes. Toutes les toxicités de grade 4 seront dose-limitantes, à l'exception de la lymphocytopénie. Pour protéger les patients contre les effets indésirables graves du traitement, la règle d'arrêt sera observée, comme décrit à la section 3.3.2. dessous. Après la procédure de leucaphérèse, le patient sera surveillé pour la normoglycémie et, si nécessaire, de l'insuline sera administrée au besoin pour maintenir les niveaux normoglycémiques. La glycémie sera également surveillée à la fin de chaque procédure d'administration de DC et de l'insuline peut être administrée pour rétablir la normoglycémie si nécessaire.

3.2.7 Toxicités dose-limitantes :

Les éléments suivants sont considérés comme des toxicités limitant la dose (DLT). Si ces toxicités sont jugées liées à l'administration d'un vaccin autologue sur cellules dendritiques, les sujets individuels seront immédiatement retirés de l'étude et aucune autre injection ne sera administrée :

• ≥ bronchospasme de grade 2 ou plus,
• ≥ Réaction allergique de grade 2 ou plus ou urticaire généralisée,
• Maladie auto-immune de grade ≥ 2 ou plus autre que le diabète,
• Réaction au site d'injection de grade ≥ 2 due au vaccin ou au test DTH,
• Toxicités hématologiques et non hématologiques de grade ≥ 3 ou 4
• Toxicités de grade 2 qui ne disparaissent pas dans les 5 jours suivant l'administration du vaccin sur cellules dendritiques
• Délais de dosage > 4 semaines

Le traitement peut être interrompu pour les raisons suivantes :

• Maladie intercurrente qui empêche la poursuite de l'administration du vaccin à cellules dendritiques autologues, y compris la preuve d'une maladie infectieuse (bactérienne/virale)
• Événement(s) indésirable(s) inacceptable(s),
• Le patient décide de se retirer de l'étude, ou
• Des changements généraux ou spécifiques dans l'état du patient rendent le patient inacceptable pour un traitement ultérieur selon le jugement de l'investigateur, de l'infirmière ou du ou des médecins traitants.

3.3 COLLECTE DE DONNÉES ET CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES 3.3.1 Considérations générales Il s'agira d'un essai d'innocuité visant à évaluer l'innocuité et la faisabilité de l'administration d'un vaccin à base de cellules dendritiques suppressives du diabète basé sur des cellules dendritiques autologues traitées ex vivo avec des oligonucléotides antisens modifiés au phosphorothioate ciblant les transcrits primaires des CD40, CD80 et CD86 co- molécules stimulantes. Le vaccin sera administré par voie intradermique et chaque vaccin contiendra 1 x 107 cellules dendritiques autologues. Au total, 4 vaccins seront délivrés à chaque sujet éligible. Une leucaphérèse sera effectuée (14 jours avant le premier vaccin) pour assurer un nombre suffisant de CD.

L'essai est conçu pour s'assurer que le taux de toxicité est suffisamment faible pour justifier une étude plus approfondie du vaccin cellulaire dans des essais d'efficacité.

4.5.1 SUIVI DES ESSAIS CLINIQUES

4.5.1.1 Déclaration des événements indésirables graves (SAE)

ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES : En général, tous les événements indésirables seront enregistrés et communiqués au responsable de la sécurité, au PI et au DSMB dans les 24 heures suivant leur apparition. L'agent de sécurité déterminera si le DSMB doit se réunir en session d'urgence. Tout rapport d'événement indésirable non grave sera soumis à la CISR dans les 24 heures suivant la réunion du DSMB. Les rapports annuels et finaux du DSMB seront également soumis à l'IRB et à la FDA dans les 48 heures suivant la réunion.

Déclaration des événements indésirables graves (SAE)

Tous (SAE) seront enregistrés sur les fiches de toxicité standard et signalés à la FDA, à l'IRB, au responsable de la sécurité du DSMB, au chercheur principal (Dr. Trucco) et/ou co-chercheurs (Drs. Finegold, Whiteside ou Giannoukakis) dans les 24 heures suivant son apparition. Tous les événements indésirables graves liés au traitement et les conditions médicales préexistantes qui s'aggravent de manière inattendue pendant le traitement seront enregistrés et signalés comme décrit ci-dessus (DSMB, responsable de la sécurité du DSMB, PI, FDA, IRB). Tous les événements indésirables graves ou les décès qui surviennent au-delà de trente (30) jours et qui sont raisonnablement susceptibles d'être liés au contrôle ou à l'administration d'iDC seront signalés dans les 24 heures suivant l'événement au responsable de la sécurité, à la FDA et à l'ensemble du DSMB. Tout événement grave ou indésirable ou tout décès survenu dans les trente (30) jours suivant la dernière administration de DC ou d'iDC de contrôle sera signalé de manière identique. Le responsable de la sécurité convoquera une réunion plénière du DSMB dans les 24 heures suivant la survenance de tout SAE. Le rapport DSMB sera ensuite soumis à l'IRB et à la FDA au plus tard 48 heures après la survenance du SAE.

Grave est défini comme décrit dans 21 CFR 312.32 (a)