Terapia com células dendríticas autólogas para supressão do diabetes tipo 1: um estudo de segurança

Neste estudo, voluntários com diabetes tipo 1 estabelecido que necessitem de reposição de insulina e que não apresentem nenhuma complicação relacionada ao diabetes ou qualquer outra patologia clínica serão primeiramente submetidos a avaliação física, bioquímica e imunológica completa. Células dendríticas autólogas derivadas de monócitos serão obtidas após leucaférese. As células dendríticas serão tratadas ex vivo com os oligonucleotídeos antisense e criopreservadas em alíquotas para posterior administração intradérmica em locais mais próximos da localização física do pâncreas dentro do organismo. As respostas fisiológicas, biológicas e imunológicas à vacina de células dendríticas serão avaliadas durante o período do ensaio. O primeiro grupo de voluntários receberá células dendríticas autólogas sem nenhum tratamento ex vivo (7/15) e o segundo grupo receberá iDC (8/15). Se não houver evidência de toxicidade ou eventos adversos associados à vacina de células dendríticas, e somente após a aprovação do FDA e do IRB, iniciaremos um novo estudo comparando a eficácia do DC controle e do iDC na melhora da glicemia e na reversão da autoimunidade em pacientes recém-iniciados.

Atualmente, além de um anticorpo anti-CD3 humanizado com efeitos colaterais consideráveis, não há outro meio para reverter o diabetes tipo 1 de início recente. Esses estudos serão os primeiros a empregar a transferência autóloga de células dendríticas para suprimir uma doença autoimune e possivelmente revertê-la no início do processo clínico.

Propomos verificar a segurança de células dendríticas autólogas tratadas ex vivo com oligonucleotídeos antisense visando os transcritos primários das moléculas coestimuladoras CD40, CD80 e CD86 (denominamos essas células "células dendríticas imunorreguladoras; iDC) primeiro em voluntários com tipo 1 estabelecido diabetes.

Traços de personalidade e estabilidade emocional têm sido associados à adesão ao tratamento em outras populações médicas (por exemplo, Christensen e outros, 2002; Dew e outros, 2001). Nessa adesão a este protocolo (por exemplo, permanecer no estudo) por esta pequena amostra terá um impacto significativo nos resultados e que o tratamento em si pode afetar o humor, avaliaremos os traços de personalidade na linha de base e monitoraremos o humor durante todo o período do estudo.

2.2 Significado dos estudos: Não prevemos nenhum problema de segurança com esta abordagem, mas devemos ser cautelosos em todos os níveis, uma vez que se trata de uma terapia de imunomodulação. No mínimo, serão obtidos dados sobre se o sucesso que observamos com o iDC em camundongos NOD pode ser eventualmente adaptado em outros protocolos destinados a restaurar a normoglicemia ou melhorar o controle glicêmico juntamente com o aumento da prevalência de células T imunorreguladoras putativas em recém-diagnosticados humanos.

3.0 DESENHO E MÉTODOS DE PESQUISA

3.1 Informações sobre medicamentos/dispositivos 3.1.1 Células Dendríticas Autólogas (Células Dendríticas Controle): São células derivadas do produto da leucaférese de cada paciente. O produto de leucaférese é processado dentro de um sistema de elutriação de células Elutra/AastromTM (consulte o SOP # CPL-0158 e CPL-0166 anexo) para obter células dendríticas imaturas. O produto autólogo final após esses procedimentos é denominado Células Dendríticas de Controle.

3.1.2 Células dendríticas imunorreguladoras autólogas (iDC): Apresentamos um pedido de IND (anexo) ao FDA para cobrir uma modalidade supressora de diabetes de células dendríticas de controle, que denominamos "células dendríticas imunorreguladoras; iDC. O IND abrange o tratamento de células dendríticas de controle com oligonucleotídeos modificados por fosforotioato direcionados aos transcritos primários das moléculas de co-estimulação CD40, CD80 e CD86. As DC de controle e as células dendríticas tratadas com oligonucleotídeos (iDC) são os produtos celulares de estudo nesta proposta.

3.1.3 Aparelho de Leucaférese: Isso será realizado com o coletor de células Fenwal CS3000 Plus, ou equivalente, usando um cateter de duplo lúmen de diâmetro grande como acesso venoso periférico com processamento total de aproximadamente 10-12 litros por sessão. O dispositivo e seus equivalentes são aprovados pela FDA para os procedimentos aqui descritos para obter leucócitos purificados. Funcionários com experiência em leucaférese, contratados do Banco Central de Sangue de Pittsburgh, realizarão esses procedimentos.

3.1.4 Medidas Psicológicas: O NEO-FFI é um questionário de papel e lápis de 60 itens baseado na teoria dos cinco fatores da personalidade (Neuroticismo, Extroversão, Abertura, Amabilidade e Conscienciosidade). Para este estudo, examinaremos as escalas de Neuroticismo e Conscienciosidade. O Inventário de Depressão de Beck, 2ª edição (BDI-2) e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) são questionários de 21 itens em papel e lápis que têm sido amplamente utilizados em populações médicas e psiquiátricas.

3.2 Projeto e métodos de pesquisa 3.2.1 Cenário/localização do estudo O monitoramento sistêmico, fisiológico e imunológico dos pacientes antes, durante o ciclo de tratamento e pós-tratamento ocorrerá na clínica CTRC do Hospital Universitário Montefiore do Sistema de Saúde UPMC (MUH- CTRC) sob supervisão dos médicos coinvestigadores deste estudo e das enfermeiras do CTRC. Os indivíduos serão submetidos a leucaférese em ambiente ambulatorial no MUH-CTRC ou no University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) ou no Central Blood Bank of Pittsburgh (dependendo do local mais conveniente para cada paciente); receber as células dendríticas do estudo em regime ambulatorial no MUH-CTRC; e realizar os demais exames e procedimentos no MUH-CTRC. Os indivíduos terão aproximadamente 16 visitas nos locais descritos acima, cada visita durando cerca de 2 a 4 horas, dependendo de quais procedimentos estão sendo realizados naquela visita específica. Todos os resultados de cada disciplina serão apresentados e discutidos de forma contínua em reuniões realizadas semanalmente no ambulatório da UPCI. Os indivíduos serão monitorados durante o ciclo de administração de células dendríticas; uma vez por semana após cada administração de células dendríticas por um período de nove semanas, depois uma vez por mês durante o restante do ano (consulte os desenhos esquemáticos no Apêndice, Seção 6.8).

3.2.3 Preparação de Vacina de Células Dendríticas de Controle Autólogo As DC autólogas serão geradas a partir de monócitos, derivados do produto de leucaférese. A leucaférese será realizada em um dos seguintes locais: 1) MUH-CTRC; 2) Unidade de Leucaférese da UPCI; ou 3) a localização central do Banco Central de Sangue de Pittsburgh. O produto será levado em mãos para o IMCPL localizado dentro do Hillman Cancer Center em Shadyside por uma enfermeira que participa do estudo de pesquisa. No momento da coleta, imediatamente após a leucaférese, a amostra será codificada pela enfermeira usando o mesmo código atribuído ao paciente durante a inscrição. No IMCPL, os monócitos serão separados por elutriação em sistema fechado ELUTRA. Os monócitos serão cultivados no Aastrom Replicell System fechado na presença de IL-4 e GM-CSF para gerar DC. No dia 6 de cultura, as DC serão colhidas e verificadas quanto à viabilidade e pureza. Uma alíquota de DC recém-geradas será utilizada para a preparação da vacina de DC controle, enquanto as DC restantes serão aliquotadas em criotubos estéreis e criopreservadas para preparação de vacinas subsequentes. Calculamos que para preparar uma vacina contendo 1 x 107 células dendríticas de controle viáveis ​​ou iDC (a ser descrito abaixo) para cada entrega (um tratamento definido como 1 x 107 células dendríticas injetadas em quatro locais intradérmicos anatomicamente próximos ao pâncreas) nós vai precisar de um total de ~ 5 x 107 células dendríticas imaturas. Esta é a estimativa mínima do número de células, pois alíquotas adicionais de DC serão necessárias para testes antes da liberação da vacina para administração. As células serão testadas quanto à viabilidade, esterilidade (culturas bacterianas aeróbias e anaeróbicas e coloração de Gram), nível de endotoxina e micoplasma conforme realizado rotineiramente pelo IMCPL para produtos celulares utilizados para terapia humana na UPCI. Para cada vacina, as DC serão colhidas, contadas, ajustadas em alíquotas de 2,5 x 106 células/mL em PBS com cada alíquota e dispensadas em uma seringa de tuberculina de 1mL para futura administração intradérmica.

3.2.4 Preparação de vacina iDC tratada com oligonucleotídeo (supressora de diabetes) Os mesmos procedimentos da geração de DC de controle serão usados ​​para gerar a preparação de iDC com a inclusão dos oligonucleotídeos antisense ao mesmo tempo em que GM-CSF e IL-4 serão ser adicionado aos progenitores DC. Os progenitores serão tratados ex vivo com cada um dos oligonucleotídeos antisense até uma concentração final de 3,3 μM de acordo com SOP # CPL-0170 (Anexo). No dia 6 de cultura, as DC serão colhidas e verificadas quanto à viabilidade e pureza. Após extensa lavagem para remover os oligonucleotídeos restantes do meio de cultura, o iDC será processado de forma idêntica à anterior, dispensado em alíquotas de administração e cada alíquota será então criopreservada para futuras administrações.

3.2.5 Controle e segurança da vacina iDC A vacina será preparada e administrada a pacientes diabéticos tipo 1 estabelecidos que atendam aos critérios descritos na Seção 4.0-4.1. As vacinas de células dendríticas serão produzidas no IMCPL, uma instalação cGMP que está em conformidade com as recomendações da FDA para produtos celulares gerados para terapia de pacientes. Em todos os momentos, as amostras e os produtos celulares serão identificados pelo mesmo código gerado aleatoriamente atribuído no momento da leucaférese.

3.2.6. Avaliação de segurança: Inicialmente, 15 pacientes (18-35 anos de idade) com diabetes estabelecido serão randomizados para receber a vacina de controle de células dendríticas (7/15 indivíduos) ou a iDC (8/15 indivíduos) no CHP GCRC. A randomização será realizada usando uma macro (SUGI26) desenvolvida para o pacote de estatísticas SAS. SUGI26 é uma modificação de um procedimento de randomização adaptativa de linha de base e permite proporções de alocação desiguais entre vários grupos de tratamento para covariáveis ​​categóricas.

Após o estabelecimento dos pacientes randomizados em cada grupo de tratamento, um paciente pode receber qualquer uma das duas modalidades de células dendríticas (DC de controle ou iDC). Esses pacientes receberão 1 x 107 células dendríticas por via intradérmica (quatro injeções de 2,5 x 106 em quatro locais distintos anatomicamente próximos ao pâncreas) nos momentos ilustrados na SEÇÃO 3.2.1.1 e no desenho esquemático (consulte o Apêndice, Seção 6.8 ) para um total de quatro administrações de vacinas espaçadas a cada duas semanas por um período de oito semanas. Por administração, designamos 4 locais únicos de injeção intradérmica dentro da parede abdominal anterior perpendicularmente acima da localização física do estômago. Esses quatro locais estarão dentro de um quadrante de 3 a 4 polegadas quadradas. As células serão distribuídas por uma seringa de tuberculina conectada a uma agulha de 27g-1/2 sob uma "bolha" elevada de pele em cada um dos 4 locais de injeção individuais. Se não houver toxicidade de grau 3 ou 4 observada após o primeiro ciclo de vacina nos receptores de CD, as vacinações sucessivas serão administradas conforme planejado. As toxicidades limitantes de dose serão definidas como iguais ou superiores a grau 2, com as seguintes exceções: calafrios, mal-estar e febre não são considerados limitantes de dose. Todas as toxicidades de grau 4 serão limitantes da dose, com exceção da linfocitopenia. Para proteger os pacientes contra efeitos adversos graves da terapia, a regra de interrupção será observada, conforme descrito na Seção 3.3.2 abaixo. Após o procedimento de leucaferese, o paciente será monitorado quanto à normoglicemia e, se necessário, a insulina será administrada conforme necessário para manter os níveis normoglicêmicos. A glicemia também será monitorada ao final de cada procedimento de administração de DC e pode ser administrada insulina para restaurar a normoglicemia, se necessário.

3.2.7 Toxicidades limitantes de dose:

As seguintes são consideradas toxicidades limitantes de dose (DLT's). Se essas toxicidades estiverem relacionadas à administração de vacina de células dendríticas autólogas, os indivíduos serão imediatamente retirados do estudo e nenhuma outra injeção será administrada:

• ≥ Grau 2 ou mais broncoespasmo,
• ≥ Grau 2 ou mais reação alérgica ou urticária generalizada,
• ≥ Grau 2 ou mais doenças autoimunes além de diabetes,
• ≥ Reação no local da injeção de Grau 2 devido a vacina ou teste de DTH,
• ≥ Toxicidades hematológicas e não hematológicas de Grau 3 ou 4
• Toxicidades de grau 2 que não desaparecem dentro de 5 dias após a administração da vacina de células dendríticas
• Atrasos na administração > 4 semanas

A terapia pode ser descontinuada pelos seguintes motivos:

• Doença intercorrente que impede a administração adicional de vacina autóloga de células dendríticas, incluindo evidência de uma doença infecciosa (bacteriana/viral)
• Evento(s) adverso(s) inaceitável(is),
• O paciente decide se retirar do estudo, ou
• Mudanças gerais ou específicas na condição do paciente tornam o paciente inaceitável para tratamento adicional no julgamento do investigador, enfermeiro ou médico(s) assistente(s).

3.3 COLETA DE DADOS E CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS 3.3.1 Considerações gerais Este será um ensaio de segurança para avaliar a segurança e a viabilidade da administração de uma vacina de células dendríticas supressora de diabetes com base em células dendríticas autólogas tratadas ex vivo com oligonucleotídeos antisense modificados por fosforotioato direcionados aos transcritos primários de CD40, CD80 e CD86 co- moléculas estimulantes. A vacina será administrada por via intradérmica e cada vacina conterá 1 x 107 células dendríticas autólogas. Um total de 4 vacinas serão entregues a cada sujeito elegível. Uma leucaférese será realizada (14 dias antes da primeira vacina) para garantir um número suficiente de CDs.

O ensaio foi concebido para garantir que a taxa de toxicidade seja aceitavelmente baixa para garantir um estudo mais aprofundado da vacina celular em ensaios de eficácia.

4.5.1 MONITORAMENTO DE ENSAIO CLÍNICO

4.5.1.1 Notificação de Eventos Adversos Graves (SAE)

EVENTOS ADVERSOS: Em geral, todos os eventos adversos serão registrados e comunicados ao oficial de segurança, ao PI e ao DSMB em até 24 horas após a ocorrência. O oficial de segurança determinará se o DSMB deve se reunir em sessão de emergência. Quaisquer relatórios de eventos adversos não graves serão enviados ao IRB dentro de 24 horas após a reunião do DSMB. Os relatórios anuais e finais do DSMB também serão submetidos ao IRB e ao FDA dentro de 48 horas após a reunião.

Notificação de Eventos Adversos Graves (SAE)

Todos (SAE) serão registrados nas folhas de toxicidade padrão e relatados ao FDA, ao IRB, ao oficial de segurança do DSMB, ao investigador principal (Dr. Trucco) e/ou co-investigadores (Drs. Finegold, Whiteside ou Giannoukakis) dentro de 24 horas após a ocorrência. Todos os eventos adversos graves emergentes do tratamento e condições médicas pré-existentes que pioram inesperadamente durante a terapia serão registrados e relatados conforme descrito imediatamente acima (DSMB, responsável pela segurança do DSMB, PI, FDA, IRB). Todos os eventos adversos graves ou mortes que ocorram após trinta (30) dias e que tenham probabilidade razoável de estar relacionados ao controle ou administração de iDC serão relatados dentro de 24 horas após o evento ao oficial de segurança, ao FDA e ao DSMB completo. Quaisquer eventos graves ou adversos ou mortes que ocorram dentro de trinta (30) dias da última administração de CD de controle ou iDC serão relatados de forma idêntica. O oficial de segurança convocará uma reunião completa do DSMB dentro de 24 horas após a ocorrência de qualquer SAE. O relatório do DSMB será submetido ao IRB e ao FDA em até 48 horas após a ocorrência do SAE.

Grave é definido conforme descrito em 21 CFR 312.32 (a)