Autologe dendritische Zelltherapie zur Unterdrückung von Typ-1-Diabetes: Eine Sicherheitsstudie

In dieser Studie werden Freiwillige mit etabliertem Typ-1-Diabetes, die eine Insulinsubstitution benötigen und die keine diabetesbedingten Komplikationen oder andere klinische Pathologien aufweisen, zunächst einer vollständigen physikalischen, biochemischen und immunologischen Untersuchung unterzogen. Aus Monozyten stammende autologe dendritische Zellen werden nach Leukapherese erhalten. Die dendritischen Zellen werden ex vivo mit den Antisense-Oligonukleotiden behandelt und in Aliquots für die anschließende intradermale Verabreichung an Stellen kryokonserviert, die dem physikalischen Ort der Bauchspeicheldrüse im Körper am nächsten liegen. Die physiologischen, biologischen und immunologischen Reaktionen auf den dendritischen Zellimpfstoff werden über den Zeitraum der Studie evaluiert. Die erste Gruppe von Freiwilligen erhält autologe dendritische Zellen ohne jegliche Ex-vivo-Behandlung (7/15) und die zweite Gruppe erhält iDC (8/15). Wenn es keine Hinweise auf Toxizität oder Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem dendritischen Zellimpfstoff gibt, und nur nach Genehmigung durch die FDA und den IRB, werden wir eine neue Studie einleiten, in der die Wirksamkeit von Kontroll-DC und iDC bei der Verbesserung der Glykämie und der Umkehrung der Autoimmunität bei neu aufgetretenen Patienten verglichen wird.

Derzeit gibt es außer einem humanisierten Anti-CD3-Antikörper mit erheblichen Nebenwirkungen kein anderes Mittel, um einen neu aufgetretenen Typ-1-Diabetes rückgängig zu machen. Diese Studien werden die ersten sein, die den autologen dendritischen Zelltransfer einsetzen, um eine Autoimmunerkrankung zu unterdrücken und sie möglicherweise in einem frühen Stadium des klinischen Prozesses rückgängig zu machen.

Wir schlagen vor, die Sicherheit von autologen dendritischen Zellen, die ex vivo mit Antisense-Oligonukleotiden behandelt wurden, die auf die primären Transkripte der co-stimulierenden Moleküle CD40, CD80 und CD86 abzielen (wir bezeichnen diese Zellen als "immunregulatorische dendritische Zellen; iDC), zuerst bei Freiwilligen mit etabliertem Typ 1 zu überprüfen Diabetes.

Persönlichkeitsmerkmale und emotionale Stabilität wurden in anderen medizinischen Populationen mit der Therapietreue in Verbindung gebracht (z. Christensen et al., 2002; Dew et al., 2001). Bei Einhaltung dieses Protokolls (z. in der Studie verbleiben) durch diese kleine Stichprobe die Ergebnisse erheblich beeinflussen und die Behandlung selbst die Stimmung beeinflussen kann, werden wir die Persönlichkeitsmerkmale zu Studienbeginn bewerten und die Stimmung während des gesamten Studienzeitraums überwachen.

2.2 Bedeutung der Studien: Wir erwarten keine Sicherheitsprobleme bei diesem Ansatz, müssen aber auf allen Ebenen vorsichtig sein, da es sich um eine Immunmodulationstherapie handelt. Zumindest werden Daten darüber gewonnen, ob der Erfolg, den wir mit dem iDC bei NOD-Mäusen beobachtet haben, eventuell in anderen Protokollen angepasst werden kann, die darauf abzielen, die Normoglykämie wiederherzustellen oder die glykämische Kontrolle zu verbessern, zusammen mit einer erhöhten Prävalenz mutmaßlicher immunregulatorischer T-Zellen bei kürzlich diagnostizierten Menschen.

3.0 FORSCHUNGSDESIGN UND -METHODEN

3.1 Arzneimittel-/Geräteinformationen 3.1.1 Autologe dendritische Zellen (dendritische Kontrollzellen): Dies sind Zellen, die aus dem Leukaphereseprodukt jedes Patienten stammen. Das Leukaphereseprodukt wird in einem Elutra/AastromTM-Zellauswaschsystem (siehe beigefügte SOP Nr. CPL-0158 und CPL-0166) verarbeitet, um unreife dendritische Zellen zu erhalten. Das autologe Endprodukt nach diesen Verfahren wird als dendritische Kontrollzellen bezeichnet.

3.1.2 Autologe immunregulatorische, Diabetes-unterdrückende dendritische Zellen (iDC): Wir haben bei der FDA einen IND-Antrag (im Anhang) eingereicht, um eine Diabetes-unterdrückende Ausführungsform von dendritischen Kontrollzellen abzudecken, die wir als „immunregulatorische dendritische Zellen“ bezeichnen; iDC. Das IND deckt die Behandlung von dendritischen Kontrollzellen mit Phosphorothioat-modifizierten Oligonukleotiden ab, die auf die primären Transkripte der Co-Stimulationsmoleküle CD40, CD80 und CD86 abzielen. Die Kontroll-DC und die mit Oligonukleotiden behandelten dendritischen Zellen (iDC) sind die Studienzellprodukte in diesem Vorschlag.

3.1.3 Leukapheresegerät: Dies wird mit dem Fenwal CS3000 Plus-Zellsammler oder einem gleichwertigen Gerät unter Verwendung eines doppellumigen Katheters mit großem Durchmesser als peripherer venöser Zugang mit einer Gesamtverarbeitung von etwa 10-12 Litern pro Sitzung durchgeführt. Das Gerät und seine Äquivalente sind von der FDA für die hier beschriebenen Verfahren zur Gewinnung gereinigter Leukozyten zugelassen. Mit Leukapherese erfahrenes Personal, das von der Central Blood Bank of Pittsburgh unter Vertrag genommen wurde, wird diese Verfahren durchführen.

3.1.4 Psychologische Maßnahmen: Der NEO-FFI ist ein Papier-Bleistift-Fragebogen mit 60 Punkten, der auf der Fünf-Faktoren-Theorie der Persönlichkeit basiert (Neurotizismus, Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit). Für diese Studie werden wir die Skalen Neurotizismus und Gewissenhaftigkeit untersuchen. Das Beck Depression Inventory, 2. Auflage (BDI-2) und das Beck Anxiety Inventory (BAI) sind jeweils 21 Papier-Bleistift-Fragebögen, die in psychiatrischen und medizinischen Bevölkerungsgruppen weit verbreitet sind.

3.2 Forschungsdesign und Methoden 3.2.1 Setting/Ort der Studie Die systemische, physiologische und immunologische Überwachung der Patienten vor, während des Behandlungszyklus und nach der Behandlung findet in der CTRC-Klinik des Montefiore University Hospital of UPMC Health System (MUH- CTRC) unter der Aufsicht der Prüfärzte dieser Studie und der Krankenschwestern des CTRC. Die Probanden werden einer Leukapherese in einer ambulanten Umgebung am MUH-CTRC oder am University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) oder der Central Blood Bank of Pittsburgh (je nach dem für jeden Patienten am besten geeigneten Ort) unterzogen. erhalten die dendritischen Studienzellen in einer ambulanten Umgebung am MUH-CTRC; und sich den verbleibenden Tests und Verfahren im MUH-CTRC unterziehen. Die Probanden werden ungefähr 16 Besuche an den oben beschriebenen Orten haben, wobei jeder Besuch ungefähr 2–4 Stunden dauert, je nachdem, welche Verfahren bei diesem bestimmten Besuch durchgeführt werden. Alle Ergebnisse für jedes Thema werden fortlaufend bei Treffen präsentiert und diskutiert, die wöchentlich in der UPCI-Ambulanz stattfinden. Die Probanden werden während des Verabreichungszyklus dendritischer Zellen überwacht; einmal wöchentlich nach jeder Verabreichung dendritischer Zellen für einen Zeitraum von neun Wochen, dann einmal monatlich für den Rest des Jahres (siehe schematische Zeichnungen im Anhang, Abschnitt 6.8).

3.2.3 Herstellung des autologen Kontrollimpfstoffs für dendritische Zellen Autologe DC werden aus Monozyten erzeugt, die aus dem Leukaphereseprodukt stammen. Die Leukapherese wird an einem der folgenden Orte durchgeführt: 1) MUH-CTRC; 2) die UPCI-Leukapherese-Einheit; oder 3) der Innenstadtstandort der Central Blood Bank of Pittsburgh. Das Produkt wird von einer an der Forschungsstudie teilnehmenden Krankenschwester per Hand zum IMCPL im Hillman Cancer Center in Shadyside getragen. Zum Zeitpunkt der Entnahme, unmittelbar nach der Leukapherese, wird die Probe von der Pflegekraft mit demselben Code codiert, der dem Patienten bei der Registrierung zugewiesen wurde. Am IMCPL werden Monozyten durch Elutriation in einem geschlossenen ELUTRA-System separiert. Monozyten werden im geschlossenen Aastrom-Replicell-System in Gegenwart von IL-4 und GM-CSF kultiviert, um DC zu erzeugen. Am Tag 6 der Kultur wird DC geerntet und auf Lebensfähigkeit und Reinheit überprüft. Ein Aliquot frisch erzeugter DC wird für die Kontroll-DC-Impfstoffzubereitung verwendet, während die verbleibenden DC in sterile Kryovials aliquotiert und für die Zubereitung nachfolgender Impfstoffe kryokonserviert werden. Wir haben berechnet, dass wir einen Impfstoff herstellen müssen, der 1 x 107 lebensfähige dendritische Kontrollzellen oder iDC (unten zu beschreiben) für jede Lieferung enthält (eine Behandlung definiert als 1 x 107 dendritische Zellen, die an vier intradermalen Stellen anatomisch proximal zur Bauchspeicheldrüse injiziert werden). benötigt insgesamt ~5 x 107 unreife dendritische Zellen. Dies ist die minimale Schätzung der Zellzahl, da zusätzliche DC-Aliquots zum Testen benötigt werden, bevor der Impfstoff zur Verabreichung freigegeben wird. Die Zellen werden auf Lebensfähigkeit, Sterilität (bakterielle aerobe und anaerobe Kulturen und Gram-Färbung), Endotoxingehalt und Mykoplasmen getestet, wie es routinemäßig vom IMCPL für Zellprodukte durchgeführt wird, die für die Humantherapie am UPCI verwendet werden. Für jeden Impfstoff werden die DC geerntet, gezählt, in Aliquots von 2,5 x 106 Zellen/ml in PBS mit jedem Aliquot eingestellt und in eine 1-ml-Tuberkulinspritze für die zukünftige intradermale Verabreichung abgegeben.

3.2.4 Oligonukleotid-behandelte (Diabetes-unterdrückende) iDC-Impfstoff-Präparation Die gleichen Verfahren wie für die Erzeugung von Kontroll-DC werden verwendet, um die iDC-Präparation mit dem Einschluss der Antisense-Oligonukleotide gleichzeitig mit GM-CSF und IL-4 zu erzeugen zu den DC-Vorläufern hinzugefügt werden. Die Vorläufer werden ex vivo mit jedem der Antisense-Oligonukleotide bis zu einer Endkonzentration von 3,3 μM gemäß SOP Nr. CPL-0170 (im Anhang) behandelt. Am Tag 6 der Kultur wird DC geerntet und auf Lebensfähigkeit und Reinheit überprüft. Nach ausgiebigem Waschen, um die restlichen Oligonukleotide aus dem Kulturmedium zu entfernen, werden die iDC auf die gleiche Weise wie oben verarbeitet, in Aliquots zur Verabreichung verteilt und jedes Aliquot wird dann für zukünftige Verabreichungen kryokonserviert.

3.2.5 Kontrolle und Sicherheit des iDC-Impfstoffs Der Impfstoff wird hergestellt und an etablierte Typ-1-Diabetiker verabreicht, die die in Abschnitt 4.0-4.1 beschriebenen Kriterien erfüllen. Die dendritischen Zellimpfstoffe werden im IMCPL hergestellt, einer cGMP-Anlage, die den FDA-Empfehlungen für Zellprodukte für die Patiententherapie entspricht. Die Proben und Zellprodukte werden jederzeit durch denselben zufällig generierten Code identifiziert, der zum Zeitpunkt der Leukapherese zugewiesen wurde.

3.2.6. Sicherheitsbewertung: Zunächst werden 15 Patienten (im Alter von 18 bis 35 Jahren) mit etabliertem Diabetes randomisiert, um entweder den Kontrollimpfstoff mit dendritischen Zellen (7 von 15 Personen) oder den iDC (8 von 15 Personen) am CHP GCRC zu erhalten. Die Randomisierung wird mit einem Makro (SUGI26) durchgeführt, das für das SAS-Statistikpaket entwickelt wurde. SUGI26 ist eine Modifikation eines adaptiven Randomisierungsverfahrens zu Studienbeginn und ermöglicht ungleiche Zuordnungsverhältnisse zwischen mehreren Behandlungsgruppen für kategoriale Kovariaten.

Nach der Etablierung der randomisierten Patienten in jeder Behandlungsgruppe kann ein Patient eine der beiden Ausführungsformen dendritischer Zellen (Kontroll-DC oder iDC) erhalten. Diese Patienten erhalten 1 x 107 dendritische Zellen intradermal (vier Injektionen von 2,5 x 106 an vier verschiedenen Stellen anatomisch-proximal zur Bauchspeicheldrüse) zu den in ABSCHNITT 3.2.1.1 und in der schematischen Abbildung dargestellten Zeiten (siehe Anhang, Abschnitt 6.8 ) für insgesamt vier Impfstoffverabreichungen im Abstand von zwei Wochen über einen Zeitraum von acht Wochen. Pro Verabreichung bestimmen wir 4 eindeutige intradermale Injektionsstellen innerhalb der vorderen Bauchwand senkrecht über der physischen Position des Magens. Diese vier Standorte werden innerhalb eines Quadranten von 3-4 Quadratzoll liegen. Die Zellen werden mit einer Tuberkulinspritze verabreicht, die an einer 27-g-1/2-Nadel unter einer erhabenen Hautblase an jeder der 4 einzelnen Injektionsstellen befestigt ist. Wenn nach dem ersten Impfzyklus bei den DC-Empfängern keine Toxizität 3. oder 4. Grades beobachtet wird, werden nachfolgende Impfungen wie geplant verabreicht. Dosisbegrenzende Toxizitäten werden als gleich oder größer als Grad 2 definiert, mit den folgenden Ausnahmen: Schüttelfrost, Unwohlsein und Fieber gelten nicht als dosisbegrenzend. Alle Toxizitäten 4. Grades sind dosislimitierend, mit Ausnahme von Lymphozytopenie. Um Patienten vor schwerwiegenden Nebenwirkungen der Therapie zu schützen, wird die Abbruchregel eingehalten, wie in Abschnitt 3.3.2 beschrieben unter. Nach dem Leukaphereseverfahren wird der Patient auf Normoglykämie überwacht, und falls erforderlich, wird Insulin nach Bedarf verabreicht, um die normoglykämischen Werte aufrechtzuerhalten. Die Glykämie wird auch am Ende jedes DC-Verabreichungsverfahrens überwacht und Insulin kann verabreicht werden, um die Normoglykämie bei Bedarf wiederherzustellen.

3.2.7 Dosislimitierende Toxizitäten:

Die folgenden gelten als dosisbegrenzende Toxizitäten (DLTs). Wenn diese Toxizitäten im Zusammenhang mit der Verabreichung eines autologen dendritischen Zellimpfstoffs stehen, werden einzelne Probanden sofort aus der Studie genommen und es werden keine weiteren Injektionen verabreicht:

• ≥ Bronchospasmus Grad 2 oder höher,
• ≥ Grad 2 oder höher allergische Reaktion oder generalisierte Urtikaria,
• ≥ Grad 2 oder höher Autoimmunerkrankung außer Diabetes,
• ≥ Reaktion an der Injektionsstelle Grad 2 aufgrund von Impfstoff- oder DTH-Tests,
• Hämatologische und nicht-hämatologische Toxizitäten ≥ Grad 3 oder 4
• Toxizitäten Grad 2, die nicht innerhalb von 5 Tagen nach Verabreichung des dendritischen Zellimpfstoffs verschwinden
• Dosierungsverzögerungen > 4 Wochen

Die Therapie kann aus folgenden Gründen abgebrochen werden:

• Interkurrente Erkrankung, die eine weitere Verabreichung des autologen dendritischen Zellimpfstoffs verhindert, einschließlich Anzeichen einer infektiösen (bakteriellen/viralen) Erkrankung
• Inakzeptable Nebenwirkung(en),
• Der Patient entscheidet sich, aus der Studie auszuscheiden, oder
• Allgemeine oder spezifische Veränderungen im Zustand des Patienten machen den Patienten nach Einschätzung des Prüfarztes, der Krankenschwester oder des/der behandelnden Arztes/Ärzte für eine weitere Behandlung ungeeignet.

3.3 DATENERHEBUNG UND STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN 3.3.1 Allgemeine Erwägungen Dies wird eine Sicherheitsstudie sein, um die Sicherheit und Durchführbarkeit der Verabreichung eines Diabetes-suppressiven dendritischen Zellimpfstoffs basierend auf autologen dendritischen Zellen zu bewerten, die ex vivo mit Phosphorothioat-modifizierten Antisense-Oligonukleotiden behandelt wurden, die auf die primären Transkripte der CD40-, CD80- und CD86-Co- stimulierende Moleküle. Der Impfstoff wird intradermal verabreicht und jeder Impfstoff enthält 1 x 107 autologe dendritische Zellen. Jedem berechtigten Probanden werden insgesamt 4 Impfstoffe verabreicht. Eine Leukapherese wird durchgeführt (14 Tage vor der ersten Impfung), um sicherzustellen, dass eine ausreichende Anzahl von DCs vorhanden ist.

Die Studie soll sicherstellen, dass die Toxizitätsrate akzeptabel niedrig ist, um weitere Untersuchungen des Zellimpfstoffs in Wirksamkeitsstudien zu rechtfertigen.

4.5.1 ÜBERWACHUNG KLINISCHER STUDIEN

4.5.1.1 Meldung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (SAE)

UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE: Im Allgemeinen werden alle unerwünschten Ereignisse aufgezeichnet und dem Sicherheitsbeauftragten, dem PI und dem DSMB innerhalb von 24 Stunden nach ihrem Auftreten mitgeteilt. Der Sicherheitsbeauftragte entscheidet, ob sich das DSMB im Rahmen einer Notfallsitzung treffen soll. Alle Berichte über nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse werden dem IRB innerhalb von 24 Stunden nach der DSMB-Sitzung vorgelegt. Die Jahres- und Abschlussberichte des DSMB werden dem IRB und der FDA ebenfalls innerhalb von 48 Stunden nach der Sitzung vorgelegt.

Meldung schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (SAE)

Alle (SAE) werden auf den Standard-Toxizitätsblättern aufgezeichnet und der FDA, dem IRB, dem DSMB-Sicherheitsbeauftragten, dem Hauptprüfarzt (Dr. Trucco) und/oder Co-Ermittler (Drs. Finegold, Whiteside oder Giannoukakis) innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten. Alle behandlungsbedingten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse und vorbestehenden Erkrankungen, die sich während der Therapie unerwartet verschlechtern, werden aufgezeichnet und wie unmittelbar oben beschrieben gemeldet (DSMB, DSMB-Sicherheitsbeauftragter, PI, FDA, IRB). Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse oder Todesfälle, die nach Ablauf von dreißig (30) Tagen auftreten und die wahrscheinlich mit der Kontrolle oder iDC-Verabreichung zusammenhängen, werden innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis dem Sicherheitsbeauftragten, der FDA und dem gesamten DSMB gemeldet. Alle schwerwiegenden oder unerwünschten Ereignisse oder Todesfälle, die innerhalb von dreißig (30) Tagen nach der letzten Kontroll-DC- oder iDC-Verabreichung auftreten, werden identisch gemeldet. Der Sicherheitsbeauftragte beruft innerhalb von 24 Stunden nach dem Auftreten eines SAE eine vollständige Sitzung des DSMB ein. Der DSMB-Bericht wird dann spätestens 48 Stunden nach Auftreten des SAE an das IRB und die FDA übermittelt.

Schwerwiegend ist wie in 21 CFR 312.32 (a) beschrieben definiert.