Autolog dendritisk cellterapi för suppression av typ 1-diabetes: en säkerhetsstudie

I denna studie kommer frivilliga med etablerad typ 1-diabetes som kräver insulinersättning som inte uppvisar några diabetesrelaterade komplikationer eller någon annan klinisk patologi först att genomgå fullständig fysisk, biokemisk och immunologisk utvärdering. Monocythärledda autologa dendritiska celler kommer att erhållas efter leukaferes. De dendritiska cellerna kommer att behandlas ex vivo med antisens-oligonukleotiderna och kryokonserveras i alikvoter för efterföljande intradermal administrering på platser närmast den fysiska platsen för bukspottkörteln inuti kroppen. Fysiologiska, biologiska och immunologiska svar på det dendritiska cellvaccinet kommer att utvärderas under försöksperioden. Den första gruppen av frivilliga kommer att få autologa dendritiska celler utan någon ex vivo-behandling (7/15) och den andra gruppen kommer att administreras iDC (8/15). Om det inte finns några bevis på toxicitet eller biverkningar associerade med dendritiska cellvaccinet, och endast efter godkännande från FDA och IRB, kommer vi att inleda en ny studie som jämför effektiviteten av kontroll DC och iDC för att förbättra glykemi och vända autoimmunitet hos nystartade patienter.

För närvarande, förutom en humaniserad anti-CD3-antikropp med avsevärda biverkningar, finns det inga andra sätt att vända nyuppkomna typ 1-diabetes. Dessa studier kommer att vara de första någonsin som använder autolog dendritisk cellöverföring för att undertrycka en autoimmun sjukdom och eventuellt vända den tidigt i den kliniska processen.

Vi föreslår att man ska fastställa säkerheten för autologa dendritiska celler behandlade ex vivo med antisensoligonukleotider som riktar sig mot de primära transkripten av de samstimulerande molekylerna CD40, CD80 och CD86 (vi kallar dessa celler "immunoregulatoriska dendritiska celler; iDC) först hos frivilliga med etablerad typ 1 diabetes.

Personlighetsdrag och emotionell stabilitet har kopplats till behandlingsföljsamhet i andra medicinska populationer (t. Christensen et al, 2002; Dew et al., 2001). Genom att följa detta protokoll (t.ex. kvar i studien) av detta lilla urval kommer att påverka resultaten avsevärt och att behandlingen i sig kan påverka humöret, kommer vi att bedöma personlighetsdrag vid baslinjen och övervaka humöret under hela studieperioden.

2.2 Studiernas betydelse: Vi förutser inga säkerhetsproblem med detta tillvägagångssätt men vi måste vara försiktiga på alla nivåer med tanke på att detta är immunmodulerande terapi. Åtminstone kommer data att erhållas om huruvida framgången vi har observerat med iDC i NOD-möss så småningom kan anpassas i andra protokoll som syftar till att återställa normoglykemi eller förbättra glykemisk kontroll tillsammans med ökad förekomst av förmodade immunreglerande T-celler i nyligen diagnostiserade människor.

3.0 FORSKNINGSDESIGN OCH METODER

3.1 Läkemedels-/enhetsinformation 3.1.1 Autologa dendritiska celler (kontrolldendritiska celler): Dessa är celler som härrör från leukaferesprodukten från varje patient. Leukaferesprodukten bearbetas inuti ett Elutra/AastromTM-cellelutrieringssystem (se bifogade SOP # CPL-0158 och CPL-0166) för att erhålla omogna dendritiska celler. Den slutliga autologa produkten efter dessa procedurer kallas kontrolldendritiska celler.

3.1.2 Autologa immunregulatoriska, diabetessuppressiva dendritiska celler (iDC): Vi har lämnat in en IND-ansökan (bifogad) till FDA för att täcka en diabetesdämpande utföringsform av kontrolldendritiska celler, som vi kallar "immunoregulatoriska dendritiska celler; iDC. IND täcker behandlingen av kontrolldendritiska celler med fosfortioatmodifierade oligonukleotider riktade mot de primära transkripten av CD40-, CD80- och CD86-samstimuleringsmolekylerna. Kontroll-DC och de oligonukleotidbehandlade dendritiska cellerna (iDC) är studiecellsprodukterna i detta förslag.

3.1.3 Leukaferesapparat: Detta kommer att utföras med Fenwal CS3000 Plus-celluppsamlaren, eller motsvarande, med hjälp av en dubbellumenkateter med stor borrning som perifer venös åtkomst med en total bearbetning på cirka 10-12 liter per session. Anordningen och dess motsvarigheter är FDA-godkända för de procedurer som beskrivs häri för att erhålla renade leukocyter. Personal med erfarenhet av leukaferes, kontrakterad från Central Blood Bank of Pittsburgh kommer att utföra dessa procedurer.

3.1.4 Psykologiska åtgärder: NEO-FFI är ett frågeformulär med 60 artiklar i papper och penna baserat på femfaktorsteorin om personlighet (neuroticism, extraversion, öppenhet, agreeableness och samvetsgrannhet). För denna studie kommer vi att undersöka skalorna neuroticism och samvetsgrannhet. Beck Depression Inventory, 2:a upplagan (BDI-2) och Beck Anxiety Inventory (BAI) är var och en med 21 artiklar av papper och penna frågeformulär som har använts i stor utsträckning i psykiatriska och medicinska populationer.

3.2 Forskningsdesign och metoder 3.2.1 Inställning/plats för studien Systemisk, fysiologisk och immunologisk övervakning av patienter före, under behandlingscykeln och efterbehandling kommer att äga rum på CTRC-kliniken vid Montefiore University Hospital i UPMC Health System (MUH- CTRC) under överinseende av medutredarnas läkare i denna studie och sjuksköterskorna i CTRC. Försökspersoner kommer att genomgå leukaferes i en öppenvårdsmiljö vid MUH-CTRC eller University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) eller Central Blood Bank of Pittsburgh (beroende på den mest lämpliga platsen för varje patient); ta emot studiens dendritiska celler i poliklinisk miljö vid MUH-CTRC; och genomgå de återstående testerna och procedurerna vid MUH-CTRC. Försökspersonerna kommer att ha cirka 16 besök på de platser som beskrivs ovan, varje besök varar cirka 2-4 timmar beroende på vilka procedurer som utförs vid det specifika besöket. Alla resultat för varje ämne kommer att presenteras och diskuteras på ett fortlöpande sätt vid möten som hålls varje vecka på UPCI-polikliniken. Försökspersoner kommer att övervakas under dendritiska celladministrationscykeln; en gång i veckan efter varje administrering av dendritiska celler under en period av nio veckor, sedan en gång i månaden under resten av året (se schematiska teckningar i bilagan, avsnitt 6.8).

3.2.3 Autolog kontroll dendritiska cellvaccinförberedelse Autolog DC kommer att genereras från monocyter, härledda från leukaferesprodukt. Leukaferes kommer att utföras på någon av följande platser: 1) MUH-CTRC; 2) UPCI-leukaferesenheten; eller 3) läget i centrala Pittsburghs centrala blodbank. Produkten kommer att bäras för hand till IMCPL som ligger inne i Hillman Cancer Center i Shadyside av en sjuksköterska som deltar i forskningsstudien. Vid tidpunkten för tillvaratagandet, omedelbart efter leukaferes, kommer provet att kodas av sjuksköterskan med samma kod som tilldelades patienten under inskrivningen. Vid IMCPL kommer monocyter att separeras genom elutriation i ett slutet ELUTRA-system. Monocyter kommer att odlas i det slutna Aastrom Replicell-systemet i närvaro av IL-4 och GM-CSF för att generera DC. På dag 6 av odlingen kommer DC att skördas och kontrolleras med avseende på viabilitet och renhet. En alikvot av nygenererad DC kommer att användas för beredningen av kontroll DC-vaccinet, medan den återstående DC kommer att alikvoteras i sterila kryovials och kryokonserveras för beredning av efterföljande vacciner. Vi har beräknat att för att förbereda ett vaccin innehållande 1 x 107 livskraftiga dendritiska kontrollceller eller iDC (beskrivs nedan) för varje leverans (en behandling definierad som 1 x 107 dendritiska celler injicerade på fyra intradermala platser anatomiskt proximalt till bukspottkörteln) kommer att behöva totalt ~5 x 107 omogna dendritiska celler. Detta är den minimala uppskattningen av cellantal, eftersom ytterligare alikvoter av DC kommer att behövas för testning innan vaccinet släpps för administrering. Cellerna kommer att testas för viabilitet, sterilitet (bakteriella aeroba och anaeroba kulturer och Gram-färgning), endotoxinnivå och mykoplasma som rutinmässigt utförs av IMCPL för cellulära produkter som används för humanterapi vid UPCI. För varje vaccin kommer DC att skördas, räknas, justeras till alikvoter om 2,5 x 106 celler/ml i PBS med varje alikvot och dispenseras i en 1mL tuberkulinspruta för framtida intradermal administrering.

3.2.4 Oligonukleotidbehandlat (diabeteshämmande) iDC-vaccinberedning Samma procedurer som för generering av kontroll-DC kommer att användas för att generera iDC-preparatet med inkludering av antisens-oligonukleotiderna samtidigt som när GM-CSF och IL-4 kommer att läggas till DC-progenitorerna. Progenitorerna kommer att behandlas ex vivo med var och en av antisens-oligonukleotiderna till en slutlig koncentration av 3,3 μM enligt SOP # CPL-0170 (bifogat). På dag 6 av odlingen kommer DC att skördas och kontrolleras med avseende på viabilitet och renhet. Efter omfattande tvättning för att avlägsna de återstående oligonukleotiderna från odlingsmediet kommer iDC:n att behandlas på samma sätt som ovan, dispenseras i administreringsalikvoter, och varje alikvot kommer sedan att kryokonserveras för framtida administreringar.

3.2.5 Kontroll och iDC Vaccinsäkerhet Vaccinet kommer att beredas och administreras till etablerade typ 1-diabetespatienter som uppfyller kriterierna i avsnitt 4.0-4.1. De dendritiska cellvaccinerna kommer att produceras i IMCPL, en cGMP-anläggning som följer FDA:s rekommendationer för cellulära produkter som genereras för patientterapi. Vid alla tillfällen kommer proverna och cellprodukterna att identifieras med samma slumpmässigt genererade kod som tilldelas vid tidpunkten för leukaferes.

3.2.6. Säkerhetsutvärdering: Initialt kommer 15 patienter (18-35 år) med etablerad diabetes att randomiseras för att få antingen kontrollvaccinet mot dendritiska celler (7/15 individer) eller iDC (8/15 individer) vid CHP GCRC. Randomisering kommer att utföras med hjälp av ett makro (SUGI26) utvecklat för SAS statistikpaket. SUGI26 är en modifiering av en baslinje adaptiv randomiseringsprocedur och tillåter ojämna fördelningsförhållanden mellan flera behandlingsgrupper för kategoriska kovariater.

Efter upprättandet av de randomiserade patienterna i varje behandlingsgrupp kan en patient få någon av de två dendritiska cellutförandena (kontroll DC eller iDC). Dessa patienter kommer att få 1 x 107 dendritiska celler intradermalt (fyra injektioner på 2,5 x 106 på fyra distinkta platser anatomiskt-proximalt till bukspottkörteln) vid de tidpunkter som illustreras i AVSNITT 3.2.1.1 och i den schematiska teckningen (se bilagan, avsnitt 6.8. ) för totalt fyra vaccinadministrationer fördelade varannan vecka under en period av åtta veckor. Per administrering utser vi 4 unika intradermala injektionsställen inuti den främre bukväggen vinkelrätt - ovanför den fysiska platsen för magen. Dessa fyra platser kommer att ligga inom en kvadrant på 3-4 kvadrattum. Cellerna kommer att levereras med en tuberkulinspruta fäst vid en 27g-1/2 nål under en upphöjd "blöt" av huden vid vart och ett av de 4 individuella injektionsställena. Om det inte observeras någon grad 3 eller 4 toxicitet efter den första vaccinationscykeln hos DC-mottagarna, kommer successiva vaccinationer att levereras som planerat. Dosbegränsande toxicitet kommer att definieras som lika med eller större än grad 2 med följande undantag: frossa, sjukdomskänsla och feber anses inte vara dosbegränsande. Alla grad 4 toxiciteter kommer att vara dosbegränsande, med undantag för lymfocytopeni. För att skydda patienterna mot allvarliga biverkningar av behandlingen kommer stoppregeln att följas, som beskrivs i avsnitt 3.3.2 Nedan. Efter leukaferesproceduren kommer patienten att övervakas med avseende på normoglykemi och vid behov kommer insulin att administreras efter behov för att upprätthålla normoglykemiska nivåer. Glykemi kommer också att övervakas i slutet av varje DC-administrationsprocedur och insulin kan administreras för att återställa normoglykemi vid behov.

3.2.7 Dosbegränsande toxicitet:

Följande anses vara dosbegränsande toxiciteter (DLT). Om dessa toxiciteter anses vara relaterade till administrering av autologt dendritiska cellvaccin, kommer enskilda försökspersoner omedelbart att tas bort från studien och inga ytterligare injektioner kommer att ges:

• ≥ Grad 2 eller mer bronkospasm,
• ≥ Grad 2 eller mer allergisk reaktion eller generaliserad urtikaria,
• ≥ Grad 2 eller mer autoimmun sjukdom annan än diabetes,
• ≥ Grad 2 reaktion på injektionsstället på grund av vaccin eller DTH-testning,
• ≥ Grad 3 eller 4 hematologiska och icke-hematologiska toxiciteter
• Grad 2-toxicitet som inte försvinner inom 5 dagar efter administrering av dendritiska cellvaccinet
• Doseringsförseningar > 4 veckor

Behandlingen kan avbrytas av följande skäl:

• Interkurrent sjukdom som förhindrar ytterligare administrering av autologt dendritiska cellvaccin, inklusive tecken på en infektionssjukdom (bakteriell/viral)
• Oacceptabla negativa händelser,
• Patienten bestämmer sig för att dra sig ur studien, eller
• Allmänna eller specifika förändringar i patientens tillstånd gör patienten oacceptabel för vidare behandling enligt utredarens, sjuksköterskans eller behandlande läkares bedömning.

3.3 DATAINSAMLING OCH STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN 3.3.1 Allmänna överväganden Detta kommer att vara en säkerhetsprövning för att utvärdera säkerheten och genomförbarheten av att administrera ett diabeteshämmande dendritcellsvaccin baserat på autologa dendritiska celler behandlade ex vivo med fosfortioatmodifierade antisens-oligonukleotider riktade mot de primära transkripten av CD40, CD80 och CD86. stimulerande molekyler. Vaccinet kommer att ges intradermalt och varje vaccin kommer att innehålla 1 x 107 autologa dendritiska celler. Totalt 4 vacciner kommer att levereras till varje berättigad försöksperson. En leukaferes kommer att utföras (14 dagar före det första vaccinet) för att säkerställa tillräckligt antal DC.

Försöket är utformat för att säkerställa att toxicitetsgraden är acceptabelt låg för att motivera ytterligare studier av cellvaccinet i effektprövningar.

4.5.1 ÖVERVAKNING AV KLINISK FÖRSÖK

4.5.1.1 Rapportering av allvarliga biverkningar (SAE)

OKOMDELANDE HÄNDELSER: I allmänhet kommer alla oönskade händelser att registreras och meddelas säkerhetsansvarig, PI och DSMB inom 24 timmar efter händelsen. Säkerhetschefen kommer att avgöra om DSMB ska träffas under akutsession. Alla icke-allvarliga biverkningsrapporter kommer att skickas till IRB inom 24 timmar efter DSMB-mötet. Års- och slutrapporterna från DSMB kommer också att skickas till IRB och till FDA inom 48 timmar efter mötet.

Rapportering av allvarliga biverkningar (SAE)

Alla (SAE) kommer att registreras på standardbladen för toxicitet och rapporteras till FDA, IRB, DSMB:s säkerhetsansvarige, huvudutredaren (Dr. Trucco) och/eller medutredare (Drs. Finegold, Whiteside eller Giannoukakis) inom 24 timmar efter händelsen. Alla behandlingsuppkomna allvarliga biverkningar och redan existerande medicinska tillstånd som oväntat förvärras under behandlingen kommer att registreras och rapporteras enligt beskrivningen omedelbart ovan (DSMB, DSMB säkerhetsansvarig, PI, FDA, IRB). Alla allvarliga biverkningar eller dödsfall som inträffar efter trettio (30) dagar och som rimligen är relaterade till kontroll eller iDC-administration kommer att rapporteras inom 24 timmar efter händelsen till säkerhetsansvarig, FDA och hela DSMB. Alla allvarliga eller oönskade händelser eller dödsfall som inträffar inom trettio (30) dagar efter den senaste kontroll DC- eller iDC-administrationen kommer att rapporteras identiskt. Säkerhetsansvarig kommer att sammankalla ett fullständigt möte med DSMB inom 24 timmar efter att någon SAE inträffat. DSMB-rapporten kommer sedan att skickas till IRB och FDA senast 48 timmar efter att SAE inträffade.

Allvarlig definieras enligt beskrivningen i 21 CFR 312.32 (a)