Terapia con cellule dendritiche autologhe per la soppressione del diabete di tipo 1: uno studio sulla sicurezza

In questo studio, i volontari con diabete di tipo 1 accertato che richiede la sostituzione dell'insulina che non presentano complicanze correlate al diabete o qualsiasi altra patologia clinica saranno prima sottoposti a una valutazione fisica, biochimica e immunologica completa. Cellule dendritiche autologhe derivate da monociti saranno ottenute dopo leucaferesi. Le cellule dendritiche saranno trattate ex vivo con gli oligonucleotidi antisenso e crioconservate in aliquote per la successiva somministrazione intradermica nei siti più vicini alla localizzazione fisica del pancreas all'interno del corpo. Le risposte fisiologiche, biologiche e immunologiche al vaccino a cellule dendritiche saranno valutate durante il periodo della sperimentazione. Il primo gruppo di volontari riceverà cellule dendritiche autologhe senza alcun trattamento ex vivo (7/15) e il secondo gruppo riceverà iDC (8/15). Se non ci sono prove di tossicità o eventi avversi associati al vaccino a cellule dendritiche, e solo dopo l'approvazione della FDA e dell'IRB, avvieremo un nuovo studio che confronta l'efficacia del controllo DC e iDC nel migliorare la glicemia e invertire l'autoimmunità nei pazienti di nuova insorgenza.

Attualmente, oltre a un anticorpo anti-CD3 umanizzato con notevoli effetti collaterali, non esiste altro mezzo per invertire il diabete di tipo 1 di nuova insorgenza. Questi studi saranno i primi in assoluto a impiegare il trasferimento di cellule dendritiche autologhe per sopprimere una malattia autoimmune e possibilmente invertirla all'inizio del processo clinico.

Proponiamo di accertare la sicurezza delle cellule dendritiche autologhe trattate ex vivo con oligonucleotidi antisenso mirati ai trascritti primari delle molecole co-stimolatrici CD40, CD80 e CD86 (definiamo queste cellule "cellule dendritiche immunoregolatorie; iDC) prima in volontari con malattia di tipo 1 stabilita diabete.

I tratti della personalità e la stabilità emotiva sono stati collegati all'aderenza al trattamento in altre popolazioni mediche (ad es. Christensen et al., 2002; Rugiada et al., 2001). In tale adesione a questo protocollo (ad es. rimanendo nello studio) da questo piccolo campione avrà un impatto significativo sui risultati e che il trattamento stesso può influenzare l'umore, valuteremo i tratti della personalità al basale e monitoreremo l'umore per tutto il periodo dello studio.

2.2 Significato degli studi: non prevediamo alcun problema di sicurezza con questo approccio, ma dobbiamo essere cauti a tutti i livelli dato che si tratta di una terapia di immunomodulazione. Per lo meno, si otterranno dati sul fatto che il successo che abbiamo osservato con l'iDC nei topi NOD possa essere eventualmente adattato in altri protocolli volti a ripristinare la normoglicemia o migliorare il controllo glicemico insieme all'aumentata prevalenza di presunte cellule T immunoregolatorie in cellule T di recente diagnosi umani.

3.0 PROGETTAZIONE E METODI DELLA RICERCA

3.1 Informazioni sul farmaco/dispositivo 3.1.1 Cellule dendritiche autologhe (cellule dendritiche di controllo): si tratta di cellule derivate dal prodotto della leucaferesi di ciascun paziente. Il prodotto della leucaferesi viene processato all'interno di un sistema di elutriazione cellulare Elutra/AastromTM (fare riferimento alle SOP # CPL-0158 e CPL-0166 allegate) per ottenere cellule dendritiche immature. Il prodotto autologo finale dopo queste procedure è denominato cellule dendritiche di controllo.

3.1.2 Cellule dendritiche autologhe immunoregolatorie e soppressive del diabete (iDC): abbiamo presentato una domanda IND (allegata) alla FDA per coprire un'incarnazione soppressiva del diabete delle cellule dendritiche di controllo, che chiamiamo "cellule dendritiche immunoregolatorie; iDC. L'IND copre il trattamento delle cellule dendritiche di controllo con oligonucleotidi modificati con fosforotioato mirati ai trascritti primari delle molecole di co-stimolazione CD40, CD80 e CD86. La DC di controllo e le cellule dendritiche (iDC) trattate con oligonucleotidi sono i prodotti cellulari di studio in questa proposta.

3.1.3 Apparecchio per leucaferesi: questo verrà eseguito con il collettore di cellule Fenwal CS3000 Plus, o equivalente, utilizzando un catetere a doppio lume di grande diametro come accesso venoso periferico con un'elaborazione totale di circa 10-12 litri per sessione. Il dispositivo ei suoi equivalenti sono approvati dalla FDA per le procedure descritte nel presente documento per ottenere leucociti purificati. Queste procedure saranno eseguite da personale esperto di leucaferesi, assunto dalla Central Blood Bank di Pittsburgh.

3.1.4 Misure psicologiche: il NEO-FFI è un questionario di 60 elementi carta e matita basato sulla teoria dei cinque fattori della personalità (nevroticismo, estroversione, apertura, gradevolezza e coscienziosità). Per questo studio esamineremo le scale Nevroticismo e Coscienziosità. Il Beck Depression Inventory, 2nd edition (BDI-2) e il Beck Anxiety Inventory (BAI) sono entrambi questionari di 21 articoli su carta e matita che sono stati ampiamente utilizzati nelle popolazioni psichiatriche e mediche.

3.2 Disegno e metodi della ricerca 3.2.1 Contesto/localizzazione dello studio Il monitoraggio sistemico, fisiologico e immunologico dei pazienti prima, durante il ciclo di trattamento e dopo il trattamento avrà luogo presso la clinica CTRC dell'Ospedale Universitario Montefiore del Sistema Sanitario UPMC (MUH- CTRC) sotto la supervisione dei medici co-ricercatori di questo studio e degli infermieri del CTRC. I soggetti saranno sottoposti a leucaferesi in un ambiente ambulatoriale presso il MUH-CTRC o l'Università di Pittsburgh Cancer Center (UPCI) o la Banca centrale del sangue di Pittsburgh (a seconda della posizione più conveniente per ciascun paziente); ricevere le cellule dendritiche in studio in regime ambulatoriale presso il MUH-CTRC; e sottoporsi ai restanti test e procedure presso il MUH-CTRC. I soggetti avranno circa 16 visite nei luoghi sopra descritti, ciascuna visita della durata di circa 2-4 ore a seconda di quali procedure vengono eseguite in quella particolare visita. Tutti i risultati per ogni soggetto saranno presentati e discussi in modo continuo durante gli incontri che si tengono settimanalmente presso l'ambulatorio dell'UPCI. I soggetti saranno monitorati durante il ciclo di somministrazione delle cellule dendritiche; una volta alla settimana dopo ogni somministrazione di cellule dendritiche per un periodo di nove settimane, quindi una volta al mese per il resto dell'anno (fare riferimento ai cartoni schematici nell'Appendice, Sezione 6.8).

3.2.3 Preparazione del vaccino a cellule dendritiche di controllo autologo Le DC autologhe saranno generate da monociti, derivati ​​dal prodotto della leucaferesi. La leucaferesi sarà eseguita in una delle seguenti sedi: 1) MUH-CTRC; 2) l'Unità di Leucaferesi dell'UPCI; o 3) la sede centrale della Central Blood Bank di Pittsburgh. Il prodotto sarà portato a mano all'IMCPL situato all'interno dell'Hillman Cancer Center di Shadyside da un'infermiera che partecipa allo studio di ricerca. Al momento del prelievo, subito dopo la leucaferesi, il campione verrà codificato dall'infermiere utilizzando lo stesso codice assegnato al paziente in fase di arruolamento. All'IMCPL, i monociti saranno separati mediante elutriazione in un sistema ELUTRA chiuso. I monociti saranno coltivati ​​nel sistema chiuso Aastrom Replicell in presenza di IL-4 e GM-CSF per generare DC. Il giorno 6 della coltura, DC sarà raccolto e controllato per vitalità e purezza. Un'aliquota di DC appena generate sarà utilizzata per la preparazione del vaccino DC di controllo, mentre le rimanenti DC saranno aliquotate in crioviali sterili e criopreservate per la preparazione di successivi vaccini. Abbiamo calcolato che per preparare un vaccino contenente 1 x 107 cellule dendritiche di controllo vitali o iDC (da descrivere di seguito) per ciascuna somministrazione (un trattamento definito come 1 x 107 cellule dendritiche iniettate in quattro siti intradermici anatomicamente prossimali al pancreas) dobbiamo avrà bisogno di un totale di ~ 5 x 107 cellule dendritiche immature. Questa è la stima minima del numero di cellule, poiché saranno necessarie ulteriori aliquote di DC per i test prima del rilascio del vaccino per la somministrazione. Le cellule saranno testate per vitalità, sterilità (colture batteriche aerobiche e anaerobiche e colorazione di Gram), livello di endotossine e micoplasma come eseguito di routine dall'IMCPL per i prodotti cellulari utilizzati per la terapia umana presso l'UPCI. Per ogni vaccino, le DC saranno raccolte, contate, aggiustate in aliquote di 2,5 x 106 cellule/mL in PBS con ciascuna aliquota e dispensate in una siringa per tubercolina da 1 mL per la futura somministrazione intradermica.

3.2.4 Preparazione del vaccino iDC trattato con oligonucleotidi (diabetico-soppressivo) Le stesse procedure utilizzate per la generazione di DC di controllo saranno utilizzate per generare la preparazione iDC con l'inclusione degli oligonucleotidi antisenso nello stesso momento in cui GM-CSF e IL-4 saranno essere aggiunti ai capostipiti DC. I progenitori saranno trattati ex vivo con ciascuno degli oligonucleotidi antisenso ad una concentrazione finale di 3.3 μM secondo SOP # CPL-0170 (allegato). Il giorno 6 della coltura, DC sarà raccolto e controllato per vitalità e purezza. Dopo un lungo lavaggio per rimuovere gli oligonucleotidi rimanenti dal mezzo di coltura, l'iDC verrà processato in modo identico a quanto sopra, dispensato in aliquote di somministrazione e ciascuna aliquota verrà quindi criopreservata per future somministrazioni.

3.2.5 Controllo e sicurezza del vaccino iDC Il vaccino sarà preparato e somministrato a pazienti diabetici di tipo 1 accertati che soddisfano i criteri delineati nella Sezione 4.0-4.1. I vaccini a cellule dendritiche saranno prodotti nell'IMCPL, una struttura cGMP conforme alle raccomandazioni della FDA per i prodotti cellulari generati per la terapia del paziente. In ogni momento, i campioni ei prodotti cellulari saranno identificati dallo stesso codice generato casualmente assegnato al momento della leucaferesi.

3.2.6. Valutazione della sicurezza: inizialmente, 15 pazienti (18-35 anni di età) con diabete conclamato saranno randomizzati per ricevere il vaccino con cellule dendritiche di controllo (7/15 individui) o l'iDC (8/15 individui) presso il CHP GCRC. La randomizzazione sarà effettuata utilizzando una macro (SUGI26) sviluppata per il pacchetto statistico SAS. SUGI26 è una modifica di una procedura di randomizzazione adattiva di base e consente rapporti di allocazione disuguali tra più gruppi di trattamento per covariate categoriche.

Dopo aver stabilito i pazienti randomizzati in ciascun gruppo di trattamento, un paziente può ricevere una delle due forme di realizzazione di cellule dendritiche (DC di controllo o iDC). Questi pazienti riceveranno 1 x 107 cellule dendritiche per via intradermica (quattro iniezioni di 2,5 x 106 in quattro siti distinti anatomicamente prossimali al pancreas) nei tempi illustrati nella SEZIONE 3.2.1.1 e nel disegno schematico (fare riferimento all'Appendice, Sezione 6.8 ) per un totale di quattro somministrazioni di vaccino intervallate ogni due settimane per un periodo di otto settimane. Per somministrazione, designiamo 4 siti di iniezione intradermica unici all'interno della parete addominale anteriore perpendicolarmente sopra la posizione fisica dello stomaco. Questi quattro siti saranno all'interno di un quadrante di 3-4 pollici quadrati. Le cellule verranno consegnate da una siringa per tubercolina attaccata a un ago da 27g-1/2 sotto una "macchia" di pelle sollevata in ciascuno dei 4 singoli siti di iniezione. Se non è stata osservata alcuna tossicità di grado 3 o 4 dopo il primo ciclo di vaccinazione nei riceventi DC, le vaccinazioni successive verranno consegnate come pianificato. Le tossicità dose-limitanti saranno definite come uguali o superiori al grado 2 con le seguenti eccezioni: brividi, malessere e febbre non sono considerate dose-limitanti. Tutte le tossicità di grado 4 saranno dose-limitanti, ad eccezione della linfocitopenia. Per proteggere i pazienti da gravi effetti avversi della terapia sarà osservata la regola di interruzione, come descritto nella Sezione 3.3.2 sotto. Dopo la procedura di leucaferesi, il paziente verrà monitorato per la normoglicemia e, se necessario, verrà somministrata insulina come richiesto per mantenere i livelli normoglicemici. La glicemia verrà inoltre monitorata al termine di ogni procedura di somministrazione di DC e, se necessario, potrà essere somministrata insulina per ripristinare la normoglicemia.

3.2.7 Tossicità dose-limitanti:

Le seguenti sono considerate tossicità limitanti la dose (DLT). Se si ritiene che queste tossicità siano correlate alla somministrazione di vaccino a cellule dendritiche autologhe, i singoli soggetti verranno immediatamente esclusi dallo studio e non verranno somministrate ulteriori iniezioni:

• broncospasmo di grado ≥ 2 o superiore,
• Reazione allergica di grado ≥ 2 o superiore o orticaria generalizzata,
• ≥ Malattia autoimmune di grado 2 o superiore diversa dal diabete,
• ≥ Reazione al sito di iniezione di grado 2 dovuta al vaccino o al test DTH,
• Tossicità ematologiche e non ematologiche di grado ≥ 3 o 4
• Tossicità di grado 2 che non si risolvono entro 5 giorni dalla somministrazione del vaccino a cellule dendritiche
• Ritardi nella somministrazione > 4 settimane

La terapia può essere interrotta per i seguenti motivi:

• Malattia intercorrente che impedisce l'ulteriore somministrazione di vaccino autologo a cellule dendritiche, compresa la prova di una malattia infettiva (batterica/virale)
• Evento/i avverso/i inaccettabile/i,
• Il paziente decide di ritirarsi dallo studio, o
• Cambiamenti generali o specifici nelle condizioni del paziente rendono il paziente inaccettabile per un ulteriore trattamento a giudizio dello sperimentatore, dell'infermiere o del/i medico/i curante/i.

3.3 RACCOLTA DEI DATI E CONSIDERAZIONI STATISTICHE 3.3.1 Considerazioni generali Questo sarà uno studio di sicurezza per valutare la sicurezza e la fattibilità della somministrazione di un vaccino a cellule dendritiche soppressive per il diabete basato su cellule dendritiche autologhe trattate ex vivo con oligonucleotidi antisenso modificati con fosforotioato mirati ai trascritti primari del co-CD40, CD80 e CD86 molecole stimolatrici. Il vaccino verrà somministrato per via intradermica e ciascun vaccino conterrà 1 x 107 cellule dendritiche autologhe. Un totale di 4 vaccini saranno consegnati a ciascun soggetto idoneo. Verrà eseguita una leucaferesi (14 giorni prima del primo vaccino) per garantire un numero sufficiente di DC.

Lo studio è progettato per assicurare che il tasso di tossicità sia accettabilmente basso per giustificare ulteriori studi sul vaccino cellulare nelle prove di efficacia.

4.5.1 MONITORAGGIO DELLA PROVE CLINICA

4.5.1.1 Segnalazione di eventi avversi gravi (SAE)

EVENTI AVVERSI: In generale, tutti gli eventi avversi saranno registrati e comunicati al responsabile della sicurezza, al PI e al DSMB entro 24 ore dal verificarsi. Il responsabile della sicurezza determinerà se il DSMB deve riunirsi durante una sessione di emergenza. Eventuali segnalazioni di eventi avversi non gravi saranno presentate all'IRB entro 24 ore dalla riunione del DSMB. I rapporti annuali e finali del DSMB saranno inoltre presentati all'IRB e alla FDA entro 48 ore dalla riunione.

Segnalazione di eventi avversi gravi (SAE)

Tutti (SAE) saranno registrati sulle schede di tossicità standard e segnalati alla FDA, all'IRB, al responsabile della sicurezza del DSMB, al Principal Investigator (Dr. Trucco) e/o Co-Investigatori (Drs. Finegold, Whiteside o Giannoukakis) entro 24 ore dall'evento. Tutti gli eventi avversi gravi emersi dal trattamento e le condizioni mediche preesistenti che peggiorano inaspettatamente durante la terapia verranno registrati e segnalati come descritto immediatamente sopra (DSMB, responsabile della sicurezza DSMB, PI, FDA, IRB). Tutti gli eventi avversi gravi o i decessi che si verificano oltre i trenta (30) giorni e che è ragionevolmente probabile che siano correlati al controllo o all'amministrazione dell'iDC saranno segnalati entro 24 ore dall'evento al responsabile della sicurezza, alla FDA e all'intero DSMB. Eventuali eventi gravi o avversi o decessi che si verificano entro trenta (30) giorni dall'ultima somministrazione di DC o iDC di controllo verranno riportati in modo identico. Il responsabile della sicurezza convocherà una riunione completa del DSMB entro 24 ore dal verificarsi di qualsiasi SAE. Il rapporto DSMB sarà quindi inviato all'IRB e alla FDA entro e non oltre 48 ore dall'evento SAE.

Grave è definito come descritto in 21 CFR 312.32 (a)