Autologe dendritische celtherapie voor onderdrukking van diabetes type 1: een veiligheidsonderzoek

In deze studie ondergaan vrijwilligers met vastgestelde type 1-diabetes waarvoor insulinevervanging nodig is en die geen diabetesgerelateerde complicaties of enige andere klinische pathologie vertonen, eerst een volledige fysieke, biochemische en immunologische evaluatie. Monocyt-afgeleide autologe dendritische cellen zullen worden verkregen na leukaferese. De dendritische cellen zullen ex vivo worden behandeld met de antisense-oligonucleotiden en in aliquots worden gecryopreserveerd voor daaropvolgende intradermale toediening op plaatsen die zich het dichtst bij de fysieke plaats van de alvleesklier in het lichaam bevinden. Fysiologische, biologische en immunologische reacties op het dendritische celvaccin zullen gedurende de proefperiode worden geëvalueerd. De eerste groep vrijwilligers krijgt autologe dendritische cellen zonder enige ex vivo behandeling (7/15) en de tweede groep krijgt iDC toegediend (8/15). Als er geen bewijs is van toxiciteit of bijwerkingen geassocieerd met het dendritische celvaccin, en alleen na goedkeuring door de FDA en IRB, zullen we een nieuwe studie starten waarin de werkzaamheid van controle-DC en iDC wordt vergeleken bij het verbeteren van glycemie en het omkeren van auto-immuniteit bij nieuwe patiënten.

Momenteel is er, behalve een gehumaniseerd anti-CD3-antilichaam met aanzienlijke bijwerkingen, geen andere manier om nieuw ontstane type 1-diabetes om te keren. Deze studies zullen de eerste zijn die autologe dendritische celoverdracht gebruiken om een ​​auto-immuunziekte te onderdrukken en mogelijk vroeg in het klinische proces om te keren.

We stellen voor om de veiligheid vast te stellen van autologe dendritische cellen die ex vivo zijn behandeld met antisense-oligonucleotiden gericht op de primaire transcripten van de co-stimulerende moleculen CD40, CD80 en CD86 (we noemen deze cellen "immuunregulerende dendritische cellen; iDC) eerst bij vrijwilligers met gevestigd type 1 suikerziekte.

Persoonlijkheidskenmerken en emotionele stabiliteit zijn in verband gebracht met therapietrouw in andere medische populaties (bijv. Christensen et al., 2002; Dew et al., 2001). In die naleving van dit protocol (bijv. in de studie blijven) bij deze kleine steekproef een aanzienlijke invloed zullen hebben op de resultaten en dat de behandeling zelf de stemming kan beïnvloeden, zullen we persoonlijkheidskenmerken beoordelen bij aanvang en de stemming gedurende de onderzoeksperiode volgen.

2.2 Betekenis van de onderzoeken: We verwachten geen veiligheidsproblemen met deze aanpak, maar we moeten op alle niveaus voorzichtig zijn, aangezien dit immunomodulatietherapie is. Er zullen op zijn minst gegevens worden verkregen over de vraag of het succes dat we hebben waargenomen met de iDC in NOD-muizen uiteindelijk kan worden aangepast in andere protocollen die gericht zijn op het herstellen van normoglycemie of het verbeteren van de glykemische controle, samen met een verhoogde prevalentie van vermeende immunoregulerende T-cellen in recent gediagnosticeerde muizen. mensen.

3.0 ONDERZOEKSONTWERP EN METHODEN

3.1 Geneesmiddel-/apparaatinformatie 3.1.1 Autologe dendritische cellen (controle dendritische cellen): Dit zijn cellen die zijn afgeleid van het leukafereseproduct van elke patiënt. Het leukafereseproduct wordt verwerkt in een Elutra/AastromTM-celelutriatiesysteem (zie bijgevoegde SOP # CPL-0158 en CPL-0166) om onrijpe dendritische cellen te verkrijgen. Het uiteindelijke autologe product na deze procedures wordt Control Dendritic Cells genoemd.

3.1.2 Autologe immunoregulerende, diabetesonderdrukkende dendritische cellen (iDC): We hebben een IND-aanvraag ingediend (bijgevoegd) bij de FDA voor een diabetesonderdrukkende uitvoering van gecontroleerde dendritische cellen, die we "immunoregulerende dendritische cellen" noemen; iDC. De IND dekt de behandeling van controle-dendritische cellen met fosforothioaat-gemodificeerde oligonucleotiden gericht op de primaire transcripten van de co-stimulatiemoleculen CD40, CD80 en CD86. De Control DC en de met oligonucleotide behandelde dendritische cellen (iDC) zijn de studiecelproducten in dit voorstel.

3.1.3 Leukaferese-apparaat: dit wordt uitgevoerd met de Fenwal CS3000 Plus-celcollector, of vergelijkbaar, met behulp van een dubbellumenkatheter met grote diameter als perifere veneuze toegang met een totale verwerking van ongeveer 10-12 liter per sessie. Het apparaat en zijn equivalenten zijn door de FDA goedgekeurd voor de hierin beschreven procedures om gezuiverde leukocyten te verkrijgen. Personeel dat ervaring heeft met leukaferese, ingehuurd door de Centrale Bloedbank van Pittsburgh, zal deze procedures uitvoeren.

3.1.4 Psychologische maatregelen: De NEO-FFI is een vragenlijst met 60 vragen, gebaseerd op de vijffactorentheorie van persoonlijkheid (neuroticisme, extraversie, openheid, vriendelijkheid en consciëntieusheid). Voor deze studie onderzoeken we de schalen Neuroticisme en Consciëntieusheid. De Beck Depression Inventory, 2e editie (BDI-2) en de Beck Anxiety Inventory (BAI) zijn elk 21 papieren en potloodvragenlijsten die op grote schaal worden gebruikt in psychiatrische en medische populaties.

3.2 Onderzoeksopzet en methoden 3.2.1 Opzet/locatie van het onderzoek Systemische, fysiologische en immunologische monitoring van patiënten voorafgaand aan, tijdens de behandelingscyclus en na de behandeling zal plaatsvinden in de CTRC-kliniek van het Montefiore Universitair Ziekenhuis van UPMC Health System (MUH- CTRC) onder supervisie van de co-onderzoekersartsen van deze studie en de verpleegkundigen van het CTRC. Proefpersonen ondergaan leukaferese in een poliklinische setting bij de MUH-CTRC of het University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) of de Central Blood Bank of Pittsburgh (afhankelijk van de meest geschikte locatie voor elke patiënt); ontvang de studie dendritische cellen in een poliklinische setting in het MUH-CTRC; en ondergaan de resterende tests en procedures bij de MUH-CTRC. Proefpersonen krijgen ongeveer 16 bezoeken op de hierboven beschreven locaties, waarbij elk bezoek ongeveer 2-4 uur duurt, afhankelijk van de procedures die bij dat specifieke bezoek worden uitgevoerd. Alle resultaten voor elk onderwerp zullen doorlopend worden gepresenteerd en besproken tijdens bijeenkomsten die wekelijks worden gehouden in de UPCI-polikliniek. Proefpersonen zullen worden gevolgd tijdens de dendritische celtoedieningscyclus; eenmaal per week na elke dendritische celtoediening gedurende negen weken, daarna eenmaal per maand gedurende de rest van het jaar (zie schematische cartoons in de bijlage, paragraaf 6.8).

3.2.3 Autologe controle Dendritische celvaccinvoorbereiding Autologe DC zal worden gegenereerd uit monocyten, afgeleid van leukafereseproduct. Leukaferese wordt uitgevoerd op een van de volgende locaties: 1) MUH-CTRC; 2) de UPCI Leukaferese-eenheid; of 3) de locatie in het centrum van de Centrale Bloedbank van Pittsburgh. Het product zal met de hand worden gedragen naar de IMCPL in het Hillman Cancer Center in Shadyside door een verpleegkundige die deelneemt aan het onderzoek. Op het moment van aanschaf, onmiddellijk na leukaferese, wordt het monster door de verpleegkundige gecodeerd met dezelfde code die tijdens de registratie aan de patiënt is toegekend. Op de IMCPL worden monocyten gescheiden door elutriatie in een gesloten ELUTRA-systeem. Monocyten zullen worden gekweekt in het gesloten Aastrom Replicell-systeem in aanwezigheid van IL-4 en GM-CSF om DC te genereren. Op dag 6 van de kweek wordt DC geoogst en gecontroleerd op levensvatbaarheid en zuiverheid. Een aliquot van vers gegenereerde DC zal worden gebruikt voor de voorbereiding van het DC-controlevaccin, terwijl de resterende DC zal worden verdeeld in steriele cryoflesjes en gecryopreserveerd voor de bereiding van volgende vaccins. We hebben berekend dat om een ​​vaccin te bereiden dat 1 x 107 levensvatbare controle dendritische cellen of iDC bevat (wordt hieronder beschreven) voor elke levering (één behandeling gedefinieerd als 1 x 107 dendritische cellen geïnjecteerd op vier intradermale plaatsen anatomisch proximaal van de pancreas) we heeft in totaal ~ 5 x 107 onrijpe dendritische cellen nodig. Dit is de minimale schatting van het aantal cellen, aangezien er extra aliquots van DC nodig zullen zijn voor het testen voordat het vaccin wordt vrijgegeven voor toediening. De cellen zullen worden getest op levensvatbaarheid, steriliteit (bacteriële aerobe en anaerobe culturen en gramkleuring), endotoxineniveau en mycoplasma zoals routinematig uitgevoerd door de IMCPL voor cellulaire producten die worden gebruikt voor menselijke therapie bij de UPCI. Voor elk vaccin wordt het DC geoogst, geteld, bij elke aliquot in aliquots van 2,5 x 106 cellen/ml in PBS gebracht en in een tuberculinespuit van 1 ml gedoseerd voor toekomstige intradermale toediening.

3.2.4 Met oligonucleotide behandeld (diabetesonderdrukkend) iDC-vaccinvoorbereiding Dezelfde procedures als voor het genereren van controle-DC zullen worden gebruikt om het iDC-preparaat te genereren met de opname van de antisense-oligonucleotiden op hetzelfde moment als wanneer GM-CSF en IL-4 worden toegevoegd aan de DC-voorlopers. De voorlopers zullen ex vivo worden behandeld met elk van de antisense-oligonucleotiden tot een eindconcentratie van 3,3 μM volgens SOP # CPL-0170 (bijgevoegd). Op dag 6 van de kweek wordt DC geoogst en gecontroleerd op levensvatbaarheid en zuiverheid. Na uitgebreid wassen om de resterende oligonucleotiden uit het kweekmedium te verwijderen, wordt de iDC op identieke wijze verwerkt als hierboven, gedistribueerd in toedieningsaliquots, en elk aliquot wordt vervolgens gecryopreserveerd voor toekomstige toedieningen.

3.2.5 Controle en iDC Vaccinveiligheid Het vaccin zal worden bereid en toegediend aan gevestigde type 1-diabetespatiënten die voldoen aan de criteria beschreven in paragraaf 4.0-4.1. De dendritische celvaccins zullen worden geproduceerd in de IMCPL, een cGMP-faciliteit die voldoet aan de FDA-aanbevelingen voor cellulaire producten die worden gegenereerd voor patiëntentherapie. De monsters en de celproducten zullen te allen tijde worden geïdentificeerd door dezelfde willekeurig gegenereerde code die is toegewezen op het moment van leukaferese.

3.2.6. Veiligheidsevaluatie: In eerste instantie zullen 15 patiënten (18-35 jaar) met vastgestelde diabetes gerandomiseerd worden om ofwel het controle dendritische celvaccin (7/15 individuen) ofwel het iDC (8/15 individuen) te ontvangen in het CHP GCRC. Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een macro (SUGI26) die is ontwikkeld voor het SAS-statistiekenpakket. SUGI26 is een wijziging van een baseline adaptieve randomisatieprocedure en maakt ongelijke toewijzingsverhoudingen tussen meerdere behandelingsgroepen voor categorische covariaten mogelijk.

Nadat de gerandomiseerde patiënten in elke behandelingsgroep zijn ingedeeld, kan een patiënt een van de twee dendritische celuitvoeringen krijgen (controle-DC of iDC). Deze patiënten zullen 1 x 107 dendritische cellen intradermaal ontvangen (vier injecties van 2,5 x 106 op vier verschillende plaatsen anatomisch-proximaal van de alvleesklier) op de tijdstippen geïllustreerd in SECTIE 3.2.1.1 en in de schematische cartoon (zie de bijlage, sectie 6.8). ) voor in totaal vier vaccintoedieningen om de twee weken gedurende een periode van acht weken. Per toediening wijzen we 4 unieke intradermale injectieplaatsen aan in de voorste buikwand, loodrecht boven de fysieke locatie van de maag. Deze vier locaties bevinden zich binnen een kwadrant van 3-4 vierkante inch. De cellen worden afgeleverd door een tuberculinespuit bevestigd aan een naald van 27 g-1/2 onder een verheven "bultje" van de huid op elk van de 4 individuele injectieplaatsen. Als er geen graad 3 of 4 toxiciteit wordt waargenomen na de eerste vaccinatiecyclus bij de DC-ontvangers, zullen opeenvolgende vaccinaties worden toegediend zoals gepland. Dosisbeperkende toxiciteiten worden gedefinieerd als gelijk aan of groter dan graad 2, met de volgende uitzonderingen: koude rillingen, malaise en koorts worden niet als dosisbeperkend beschouwd. Alle graad 4 toxiciteiten zijn dosisbeperkend, met uitzondering van lymfocytopenie. Om patiënten te beschermen tegen ernstige bijwerkingen van de therapie wordt de stopregel in acht genomen, zoals beschreven in paragraaf 3.3.2 onderstaand. Na de leukafereseprocedure wordt de patiënt gecontroleerd op normoglycemie en indien nodig wordt insuline toegediend om de normoglycemische niveaus te handhaven. Glycemie zal ook worden gecontroleerd aan het einde van elke DC-toedieningsprocedure en indien nodig kan insuline worden toegediend om de normoglycemie te herstellen.

3.2.7 Dosisbeperkende toxiciteiten:

De volgende worden beschouwd als dosisbeperkende toxiciteiten (DLT's). Als men denkt dat deze toxiciteit verband houdt met de toediening van autoloog dendritische celvaccin, worden individuele proefpersonen onmiddellijk uit het onderzoek gehaald en worden er geen verdere injecties gegeven:

• ≥ Graad 2 of meer bronchospasme,
• ≥ Graad 2 of meer allergische reactie of gegeneraliseerde urticaria,
• ≥ Graad 2 of meer auto-immuunziekte anders dan diabetes,
• ≥ Graad 2 reactie op de injectieplaats als gevolg van vaccin- of DTH-testen,
• ≥ Graad 3 of 4 hematologische en niet-hematologische toxiciteiten
• Graad 2 toxiciteiten die niet verdwijnen binnen 5 dagen na toediening van het dendritische celvaccin
• Doseringsvertragingen > 4 weken

De therapie kan om de volgende redenen worden stopgezet:

• Bijkomende ziekte die verdere toediening van autoloog dendritisch celvaccin verhindert, inclusief bewijs van een besmettelijke (bacteriële/virale) ziekte
• Onaanvaardbare bijwerking(en),
• Patiënt besluit zich terug te trekken uit het onderzoek, of
• Algemene of specifieke veranderingen in de toestand van de patiënt maken de patiënt naar het oordeel van de onderzoeker, verpleegkundige of behandelend arts(en) onaanvaardbaar voor verdere behandeling.

3.3 GEGEVENSVERZAMELING EN STATISTISCHE OVERWEGINGEN 3.3.1 Algemene overwegingen Dit zal een veiligheidsonderzoek zijn om de veiligheid en haalbaarheid te evalueren van het toedienen van een diabetesonderdrukkend dendritische celvaccin op basis van autologe dendritische cellen die ex vivo zijn behandeld met fosforothioaat-gemodificeerde antisense-oligonucleotiden gericht op de primaire transcripten van de CD40-, CD80- en CD86-co- stimulerende moleculen. Het vaccin wordt intradermaal toegediend en elk vaccin bevat 1 x 107 autologe dendritische cellen. Aan elke in aanmerking komende proefpersoon worden in totaal 4 vaccins afgeleverd. Er zal een leukaferese worden uitgevoerd (14 dagen voorafgaand aan het eerste vaccin) om zeker te zijn van voldoende aantallen DC's.

De proef is opgezet om te verzekeren dat het toxiciteitspercentage acceptabel laag is om verdere studie van het celvaccin in werkzaamheidsonderzoeken te rechtvaardigen.

4.5.1 MONITORING VAN KLINISCHE PROEVEN

4.5.1.1 Melding van ernstige ongewenste voorvallen (SAE)

ONGEWENSTE GEBEURTENISSEN: Over het algemeen worden alle ongewenste voorvallen geregistreerd en binnen 24 uur nadat ze zich hebben voorgedaan, doorgegeven aan de veiligheidsfunctionaris, de PI en de DSMB. De veiligheidsfunctionaris bepaalt of de DSMB in spoedzitting bijeen moet komen. Meldingen van niet-ernstige bijwerkingen worden binnen 24 uur na de DSMB-vergadering bij de IRB ingediend. De jaar- en eindrapporten van de DSMB zullen ook binnen 48 uur na de vergadering worden voorgelegd aan de IRB en aan de FDA.

Melding van ernstige ongewenste voorvallen (SAE)

Alle (SAE) zullen worden geregistreerd op de standaard toxiciteitsbladen en worden gerapporteerd aan de FDA, de IRB, de DSMB-veiligheidsfunctionaris, de hoofdonderzoeker (Dr. Trucco) en/of medeonderzoekers (Drs. Finegold, Whiteside of Giannoukakis) binnen 24 uur na het optreden. Alle tijdens de behandeling optredende ernstige bijwerkingen en reeds bestaande medische aandoeningen die tijdens de therapie onverwachts verergeren, worden geregistreerd en gerapporteerd zoals direct hierboven beschreven (DSMB, DSMB-veiligheidsfunctionaris, PI, FDA, IRB). Alle ernstige ongewenste voorvallen of sterfgevallen die zich voordoen na dertig (30) dagen en waarvan het redelijkerwijs aannemelijk is dat ze verband houden met controle of iDC-toediening, zullen binnen 24 uur na het voorval worden gemeld aan de veiligheidsfunctionaris, de FDA en de volledige DSMB. Alle ernstige of ongewenste voorvallen of sterfgevallen die binnen dertig (30) dagen na de laatste controle-DC- of iDC-toediening plaatsvinden, worden op identieke wijze gerapporteerd. De veiligheidsfunctionaris roept binnen 24 uur na het optreden van een SAE een voltallige vergadering van de DSMB bijeen. Het DSMB-rapport wordt vervolgens uiterlijk 48 uur na het optreden van de SAE ingediend bij de IRB en de FDA.

Ernstig wordt gedefinieerd zoals beschreven in 21 CFR 312.32 (a)