Autologinen dendriittisoluterapia tyypin 1 diabeteksen tukahduttamiseen: Turvallisuustutkimus

Tässä tutkimuksessa vapaaehtoisille, joilla on todettu tyypin 1 diabetes, joka vaatii insuliinin korvaamista ja joilla ei ole diabetekseen liittyviä komplikaatioita tai muita kliinisiä patologioita, suoritetaan ensin täydellinen fyysinen, biokemiallinen ja immunologinen arviointi. Monosyyteistä johdettuja autologisia dendriittisoluja saadaan leukafereesin jälkeen. Dendriittisoluja käsitellään ex vivo antisense-oligonukleotideilla ja kylmäsäilytetään erinä myöhempää intradermaalista antoa varten kohtiin, jotka ovat lähinnä haiman fyysistä sijaintia kehon sisällä. Fysiologisia, biologisia ja immunologisia vasteita dendriittisolurokotteelle arvioidaan kokeen aikana. Ensimmäinen ryhmä vapaaehtoisia saa autologisia dendriittisoluja ilman ex vivo -käsittelyä (7/15) ja toiselle ryhmälle annetaan iDC:tä (8/15). Jos dendriittisolurokotteeseen liittyvästä myrkyllisyydestä tai haittatapahtumista ei ole näyttöä, ja vasta FDA:n ja IRB:n hyväksynnän jälkeen aloitamme uuden tutkimuksen, jossa verrataan kontrolli-DC:n ja iDC:n tehokkuutta glykemian parantamisessa ja autoimmuniteetin kumoamisessa uusilla potilailla.

Tällä hetkellä ei ole muita keinoja kääntää uusi tyypin 1 diabetes, lukuun ottamatta humanisoitua anti-CD3-vasta-ainetta, jolla on huomattavia sivuvaikutuksia. Nämä tutkimukset ovat ensimmäiset, joissa käytetään autologisia dendriittisolujen siirtoa autoimmuunisairauden tukahduttamiseen ja mahdollisesti sen kumoamiseen kliinisen prosessin varhaisessa vaiheessa.

Ehdotamme sellaisten autologisten dendriittisolujen turvallisuuden varmistamista, joita on käsitelty ex vivo antisense-oligonukleotideilla, jotka kohdistuvat CD40-, CD80- ja CD86-kostimulatoristen molekyylien primäärisiin transkripteihin (nimeämme näitä soluja "immunosäätelydendriittisoluiksi; iDC") ensin vapaaehtoisilla, joilla on vakiintunut tyyppi 1. diabetes.

Persoonallisuuden piirteet ja emotionaalinen vakaus on yhdistetty hoitoon sitoutumiseen muissa lääketieteellisissä populaatioissa (esim. Christensen et ai, 2002; Dew et ai., 2001). Tämän pöytäkirjan noudattamisessa (esim. tutkimukseen jäänyt) tämän pienen otoksen mukaan vaikuttaa merkittävästi tuloksiin ja että itse hoito voi vaikuttaa mielialaan, arvioimme persoonallisuuden ominaisuuksia lähtötilanteessa ja seuraamme mielialaa koko tutkimusjakson ajan.

2.2 Tutkimusten merkitys: Emme ennakoi turvallisuusongelmia tällä lähestymistavalla, mutta meidän on oltava varovaisia ​​kaikilla tasoilla, koska kyseessä on immunomodulaatiohoito. Ainakin saadaan tietoja siitä, voidaanko NOD-hiirillä havaitsemamme iDC:n menestys lopulta soveltaa muihin käytäntöihin, joiden tarkoituksena on palauttaa normoglykemia tai parantaa verensokerin hallintaa yhdessä oletetun immunosäätely-T-solujen lisääntyneen esiintyvyyden kanssa äskettäin diagnosoiduissa ihmisiä.

3.0 TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT

3.1 Lääke-/laitetiedot 3.1.1 Autologiset dendriittisolut (kontrollidendriittisolut): Nämä ovat soluja, jotka ovat peräisin kunkin potilaan leukafereesituotteesta. Leukafereesituote käsitellään Elutra/AastromTM-solujen elutriointijärjestelmässä (katso liitteenä olevat SOP # CPL-0158 ja CPL-0166) epäkypsien dendriittisolujen saamiseksi. Lopullinen autologinen tuote näiden toimenpiteiden jälkeen on nimeltään Control Dendritic Cells.

3.1.2 Autologiset immunosäätelyt, diabetesta suppressoivat dendriittisolut (iDC): Olemme toimittaneet FDA:lle IND-hakemuksen (liitteenä), joka kattaa diabetestä suppressoivan suoritusmuodon Control Dendritic Cells -soluista, joita kutsumme "immunosäätelevät dendriittisolut; iDC". IND kattaa kontrollidendriittisolujen hoidon fosforotioaattimodifioiduilla oligonukleotideillä, jotka kohdistuvat CD40-, CD80- ja CD86-kostimulaatiomolekyylien primäärisiin transkripteihin. Kontrolli-DC ja oligonukleotidilla käsitellyt dendriittisolut (iDC) ovat tämän ehdotuksen tutkimussolutuotteita.

3.1.3 Leukafereesilaite: Tämä suoritetaan Fenwal CS3000 Plus -solukerääjällä tai vastaavalla käyttämällä suurireikäistä kaksoisluumenkatetria perifeerisenä laskimonsisäisenä pääsynä. Kokonaiskäsittely on noin 10-12 litraa istuntoa kohti. Laite ja sen vastineet ovat FDA:n hyväksymiä tässä kuvattuja menetelmiä varten puhdistettujen leukosyyttien saamiseksi. Leukafereesiin perehtynyt henkilökunta, joka on tehnyt sopimuksen Pittsburghin keskuspankista, suorittaa nämä toimenpiteet.

3.1.4 Psykologiset toimenpiteet: NEO-FFI on 60 kohdan paperi- ja kynäkyselylomake, joka perustuu persoonallisuuden viiden tekijän teoriaan (neuroottisuus, ekstraversio, avoimuus, sovittavuus ja tunnollisuus). Tätä tutkimusta varten tarkastelemme neuroottisuuden ja tunnollisuuden asteikkoja. Beck Depression Inventory, 2. painos (BDI-2) ja Beck Anxiety Inventory (BAI) ovat kumpikin 21 paperi- ja kynäkyselylomakkeita, joita on käytetty laajalti psykiatrisissa ja lääketieteellisissä populaatioissa.

3.2 Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät 3.2.1 Tutkimuksen asettaminen/paikka Potilaiden systeeminen, fysiologinen ja immunologinen seuranta ennen hoitojaksoa, sen aikana ja hoidon jälkeen tapahtuu UPMC Health Systemin Montefioren yliopistollisen sairaalan CTRC-klinikalla (MUH- CTRC) tämän tutkimuksen avustavien lääkäreiden ja CTRC:n sairaanhoitajien valvonnassa. Koehenkilöille tehdään leukafereesi avohoidossa MUH-CTRC:ssä tai Pittsburghin yliopiston syöpäkeskuksessa (UPCI) tai Pittsburghin keskusveripankissa (riippuen kullekin potilaalle sopivimmasta sijainnista); vastaanottaa tutkittavat dendriittisolut avohoidossa MUH-CTRC:ssä; ja käydä läpi loput testit ja toimenpiteet MUH-CTRC:ssä. Koehenkilöillä on noin 16 käyntiä yllä kuvattuihin kohteisiin, joista jokainen kestää noin 2-4 tuntia riippuen siitä, mitä toimenpiteitä kyseisellä käynnillä tehdään. Kaikki kunkin aiheen tulokset esitellään ja niistä keskustellaan jatkuvasti tapaamisissa, joita pidetään viikoittain UPCI-poliklinikalla. Kohteita tarkkaillaan dendriittisolujen antosyklin aikana; kerran viikossa jokaisen dendriittisolun annon jälkeen yhdeksän viikon ajan, sitten kerran kuukaudessa loppuvuoden ajan (katso kaaviomaisia ​​sarjakuvia liitteessä, osio 6.8).

3.2.3 Autologisen kontrollin dendriittisolurokotteen valmistus Autologinen DC muodostetaan monosyyteistä, jotka ovat peräisin leukafereesituotteesta. Leukafereesi suoritetaan jommassakummassa seuraavista paikoista: 1) MUH-CTRC; 2) UPCI-leukafereesiyksikkö; tai 3) Pittsburghin keskusveren keskuspankin sijainti keskustassa. Tutkimustutkimukseen osallistuva sairaanhoitaja kuljettaa tuotteen käsin Shadysiden Hillman Cancer Centerin sisällä sijaitsevaan IMCPL:ään. Sairaanhoitaja koodaa näytteen hankintahetkellä välittömästi leukafereesin jälkeen käyttäen samaa koodia, joka on annettu potilaalle ilmoittautumisen yhteydessä. IMCPL:ssä monosyytit erotetaan elutrioimalla suljetussa ELUTRA-järjestelmässä. Monosyyttejä viljellään suljetussa Aastrom Replicell Systemissä IL-4:n ja GM-CSF:n läsnä ollessa DC:n muodostamiseksi. Viljelypäivänä 6 DC kerätään ja tarkastetaan elinkelpoisuuden ja puhtauden suhteen. Alikvootti juuri tuotettua DC:tä käytetään kontrolli-DC-rokotteen valmistukseen, kun taas jäljellä oleva DC jaetaan steriileihin kryovialeihin ja kylmäsäilytetään myöhempien rokotteiden valmistusta varten. Olemme laskeneet, että valmistellaksemme rokotteen, joka sisältää 1 x 107 elinkelpoista kontrollidendriittisolua tai iDC:tä (kuvataan alla) jokaista antoa varten (yksi hoito määritellään 1 x 107 dendriittisoluksi injektoituna neljään ihonsisäiseen kohtaan, jotka ovat anatomisesti lähellä haimaa) tarvitsee yhteensä ~5 x 107 kypsymätöntä dendriittisolua. Tämä on pienin solumäärän arvio, koska lisäeriä DC:tä tarvitaan testaukseen ennen rokotteen vapauttamista antoa varten. Solujen elinkelpoisuus, steriiliys (bakteeri-aerobiset ja anaerobiset viljelmät ja Gram-värjäys), endotoksiinitaso ja mykoplasma testataan IMCPL:n rutiininomaisesti UPCI:ssä ihmisen terapiassa käytettäville solutuotteille. Kunkin rokotteen osalta DC:t kerätään, lasketaan, säädetään eriin 2,5 x 106 solua/ml PBS:ssä kunkin alikvootin kanssa ja annostellaan 1 ml:n tuberkuliiniruiskuun tulevaa intradermaalista antoa varten.

3.2.4 Oligonukleotidikäsitellyn (diabetes-suppressiivisen) iDC-rokotteen valmistus Samoja menetelmiä kuin kontrolli-DC:n tuottamisessa käytetään iDC-valmisteen tuottamiseen sisältäen antisense-oligonukleotidit samaan aikaan kuin kun GM-CSF ja IL-4 lisätään DC-progenitoreihin. Progenitorit käsitellään ex vivo kullakin antisense-oligonukleotidilla lopulliseen konsentraatioon 3,3 µM SOP # CPL-0170:n mukaisesti (liitteenä). Viljelypäivänä 6 DC kerätään ja tarkastetaan elinkelpoisuuden ja puhtauden suhteen. Laajan pesun jälkeen jäljellä olevien oligonukleotidien poistamiseksi elatusaineesta, iDC:tä käsitellään samalla tavalla kuin edellä, jaetaan annoseriin, ja kukin alikvootti sitten kylmäsäilytetään tulevia antoa varten.

3.2.5 Kontrolli- ja iDC-rokotteen turvallisuus Rokote valmistetaan ja annetaan vakiintuneille tyypin 1 diabeetikoille, jotka täyttävät kohdassa 4.0-4.1 esitetyt kriteerit. Dendriittisolurokotteet valmistetaan IMCPL:ssä, cGMP-laitoksessa, joka noudattaa FDA:n suosituksia potilaiden hoitoon tuotetuista solutuotteista. Näytteet ja solutuotteet tunnistetaan aina samalla satunnaisesti luodulla koodilla, joka on annettu leukafereesin aikana.

3.2.6. Turvallisuusarviointi: Aluksi 15 potilasta (18-35 vuotta), joilla on todettu diabetes, satunnaistetaan saamaan joko kontrollidendriittisolurokotteen (7/15 henkilöä) tai iDC:tä (8/15 henkilöä) CHP GCRC:ssä. Satunnaistaminen suoritetaan SAS-tilastopaketille kehitetyllä makrolla (SUGI26). SUGI26 on modifikaatio perustason mukautuvasta satunnaistusmenettelystä ja sallii epätasaiset jakosuhteet useiden hoitoryhmien kesken kategorisille yhteismuuttujille.

Sen jälkeen kun satunnaistetut potilaat on sisällytetty kuhunkin hoitoryhmään, potilas voi saada jommankumman kahdesta dendriittisolusuoritusmuodosta (kontrolli-DC tai iDC). Nämä potilaat saavat 1 x 107 dendriittisolua ihonsisäisesti (neljä 2,5 x 106 injektiota neljään eri kohtaan anatomisesti proksimaalisesti haimaan) OSIOSSA 3.2.1.1 ja kaaviokuvassa kuvattuina aikoina (katso liite, kohta 6.8). ) yhteensä neljä rokoteantoa kahden viikon välein kahdeksan viikon ajan. Annosta kohden nimeämme 4 ainutlaatuista ihonsisäistä pistoskohtaa vatsan etuseinän sisäpuolelle kohtisuoraan - mahalaukun fyysisen sijainnin yläpuolelle. Nämä neljä paikkaa sijaitsevat 3–4 neliötuuman kvadrantissa. Solut annostellaan tuberkuliiniruiskulla, joka on kiinnitetty 27 g-1/2 neulaan kohotetun ihon alle jokaisessa neljässä yksittäisessä pistoskohdassa. Jos DC:n vastaanottajilla ei havaita asteen 3 tai 4 toksisuutta ensimmäisen rokotesyklin jälkeen, peräkkäiset rokotukset annetaan suunnitellusti. Annosta rajoittavat toksisuudet määritellään luokkaa 2 vastaaviksi tai korkeammiksi seuraavin poikkeuksin: vilunväristyksiä, huonovointisuutta ja kuumetta ei pidetä annosta rajoittavina. Kaikki asteen 4 toksisuus ovat annosta rajoittavia, lymfosytopeniaa lukuun ottamatta. Potilaiden suojelemiseksi hoidon vakavilta haittavaikutuksilta tulee noudattaa lopetussääntöä kohdassa 3.3.2 kuvatulla tavalla. alla. Leukafereesitoimenpiteen jälkeen potilasta seurataan normoglykemian varalta, ja tarvittaessa insuliinia annetaan tarpeen mukaan normoglykeemisen tason ylläpitämiseksi. Glykemiaa seurataan myös jokaisen DC-antotoimenpiteen lopussa ja insuliinia voidaan antaa tarvittaessa palauttamaan normoglykemia.

3.2.7 Annosta rajoittavat myrkyllisyydet:

Seuraavia pidetään annosta rajoittavina toksisuuksina (DLT). Jos näiden toksisuuksien katsotaan liittyvän autologisten dendriittisolurokotteiden antamiseen, yksittäiset koehenkilöt poistetaan välittömästi tutkimuksesta eikä muita injektioita anneta:

• ≥ asteen 2 tai sitä korkeampi bronkospasmi,
• ≥ asteen 2 tai sitä korkeampi allerginen reaktio tai yleistynyt urtikaria,
• ≥ asteen 2 tai sitä korkeampi autoimmuunisairaus, joka ei ole diabetes,
• ≥ asteen 2 pistoskohdan reaktio rokotteesta tai DTH-testauksesta,
• ≥ Asteen 3 tai 4 hematologiset ja ei-hematologiset toksisuus
• Asteen 2 toksisuus, joka ei häviä 5 päivän kuluessa dendriittisolurokotteen antamisesta
• Annosteluviiveet > 4 viikkoa

Hoito voidaan keskeyttää seuraavista syistä:

• Väliaikainen sairaus, joka estää autologisen dendriittisolurokotteen antamisen, mukaan lukien todisteet tarttuvasta (bakteeri-/virus-) taudista
• Ei-hyväksyttävät haittatapahtumat,
• Potilas päättää vetäytyä tutkimuksesta tai
• Yleiset tai erityiset muutokset potilaan tilassa tekevät potilaan jatkohoitoon tutkijan, sairaanhoitajan tai hoitavan lääkärin/lääkärien harkinnan mukaan mahdottoman hyväksyä.

3.3 TIETOJEN KERÄÄMINEN JA TILASTOTIEDOT 3.3.1 Yleisiä huomioita Tämä on turvallisuuskoe, jolla arvioidaan diabetesta estävän dendriittisolurokotteen turvallisuutta ja toteutettavuutta, jotka perustuvat autologisiin dendriittisoluihin, jotka on käsitelty ex vivo fosforotioaattimodifioiduilla antisense-oligonukleotideilla, jotka on kohdistettu CD40-, CD80- ja CD86-yhteensopivien primaarisiin transkripteihin. stimuloivia molekyylejä. Rokote annetaan intradermaalisesti ja jokainen rokote sisältää 1 x 107 autologista dendriittisolua. Kullekin kelpoiselle henkilölle toimitetaan yhteensä 4 rokotetta. Leukafereesi suoritetaan (14 päivää ennen ensimmäistä rokotetta) riittävän DC:n määrän varmistamiseksi.

Koe on suunniteltu varmistamaan, että myrkyllisyysaste on hyväksyttävän alhainen, jotta solurokotteen lisätutkimuksia tehokkuuskokeissa voidaan perustella.

4.5.1 KLIINISEN KOKEIDEN SEURANTA

4.5.1.1 Vakavista haittatapahtumista ilmoittaminen (SAE)

HAITOTAPAHTUMAT: Yleensä kaikki haittatapahtumat kirjataan ja niistä ilmoitetaan turvallisuuspäällikölle, PI:lle ja DSMB:lle 24 tunnin kuluessa tapahtumisesta. Turvallisuusvastaava päättää, pitäisikö DSMB kokoontua hätäistunnossa. Kaikki ei-vakavat haittatapahtumaraportit toimitetaan IRB:lle 24 tunnin kuluessa DSMB:n kokouksesta. DSMB:n vuosi- ja loppuraportit toimitetaan myös IRB:lle ja FDA:lle 48 tunnin kuluessa kokouksesta.

Vakavista haittatapahtumista ilmoittaminen (SAE)

Kaikki (SAE) kirjataan standardimyrkyllisyyslomakkeille ja raportoidaan FDA:lle, IRB:lle, DSMB:n turvallisuusvastaavalle ja päätutkijalle (Dr. Trucco) ja/tai yhteistutkijat (Drs. Finegold, Whiteside tai Giannoukakis) 24 tunnin kuluessa esiintymisestä. Kaikki hoidosta johtuvat vakavat haittatapahtumat ja olemassa olevat sairaudet, jotka odottamattomasti pahenevat hoidon aikana, kirjataan ja raportoidaan välittömästi edellä kuvatulla tavalla (DSMB, DSMB-turvallisuusvastaava, PI, FDA, IRB). Kaikki vakavat haittatapahtumat tai kuolemat, jotka tapahtuvat yli kolmenkymmenen (30) päivän ja jotka kohtuudella todennäköisesti liittyvät kontrolliin tai iDC:n antamiseen, raportoidaan 24 tunnin kuluessa tapahtumasta turvallisuusvastaavalle, FDA:lle ja koko DSMB:lle. Kaikki vakavat tai haitalliset tapahtumat tai kuolemat, jotka tapahtuvat kolmenkymmenen (30) päivän sisällä viimeisestä kontrolli-DC:n tai iDC:n annosta, raportoidaan samalla tavalla. Turvallisuuspäällikkö kutsuu koolle DSMB:n kokouksen 24 tunnin kuluessa minkä tahansa SAE:n esiintymisestä. DSMB-raportti toimitetaan sitten IRB:lle ja FDA:lle viimeistään 48 tunnin kuluessa SAE:n esiintymisestä.

Vakava määritellään kohdassa 21 CFR 312.32 (a) kuvatulla tavalla.