Terapia con células dendríticas autólogas para la supresión de la diabetes tipo 1: un estudio de seguridad

En este estudio, los voluntarios con diabetes tipo 1 establecida que requieran reemplazo de insulina y que no presenten ninguna complicación relacionada con la diabetes ni ninguna otra patología clínica, primero se someterán a una evaluación física, bioquímica e inmunológica completa. Las células dendríticas autólogas derivadas de monocitos se obtendrán después de la leucaféresis. Las células dendríticas se tratarán ex vivo con los oligonucleótidos antisentido y se crioconservarán en alícuotas para su posterior administración intradérmica en los sitios más cercanos a la ubicación física del páncreas dentro del cuerpo. Las respuestas fisiológicas, biológicas e inmunológicas a la vacuna de células dendríticas se evaluarán durante el período del ensayo. El primer grupo de voluntarios recibirá células dendríticas autólogas sin ningún tratamiento ex vivo (7/15) y el segundo grupo recibirá iDC (8/15). Si no hay evidencia de toxicidad o eventos adversos asociados con la vacuna de células dendríticas, y solo con la aprobación de la FDA y el IRB, iniciaremos un nuevo estudio que compare la eficacia de control DC e iDC para mejorar la glucemia y revertir la autoinmunidad en pacientes de nuevo inicio.

Actualmente, aparte de un anticuerpo anti-CD3 humanizado con efectos secundarios considerables, no existe otro medio para revertir la diabetes tipo 1 de nueva aparición. Estos estudios serán los primeros en emplear la transferencia de células dendríticas autólogas para suprimir una enfermedad autoinmune y posiblemente revertirla en una etapa temprana del proceso clínico.

Proponemos determinar la seguridad de las células dendríticas autólogas tratadas ex vivo con oligonucleótidos antisentido dirigidos a las transcripciones primarias de las moléculas coestimuladoras CD40, CD80 y CD86 (denominamos a estas células "células dendríticas inmunorreguladoras; iDC) primero en voluntarios con tipo 1 establecido diabetes.

Los rasgos de personalidad y la estabilidad emocional se han relacionado con la adherencia al tratamiento en otras poblaciones médicas (p. Christensen y otros, 2002; Rocío et al., 2001). En ese cumplimiento de este protocolo (p. restante en el estudio) por esta pequeña muestra tendrá un impacto significativo en los resultados y que el tratamiento en sí puede afectar el estado de ánimo, evaluaremos los rasgos de personalidad al inicio y controlaremos el estado de ánimo durante todo el período de estudio.

2.2 Importancia de los estudios: no anticipamos ningún problema de seguridad con este enfoque, pero debemos ser cautelosos en todos los niveles dado que se trata de una terapia de inmunomodulación. Como mínimo, se obtendrán datos sobre si el éxito que hemos observado con el iDC en ratones NOD puede eventualmente adaptarse en otros protocolos destinados a restaurar la normoglucemia o mejorar el control glucémico junto con una mayor prevalencia de supuestos linfocitos T inmunorreguladores en recién diagnosticados. humanos

3.0 DISEÑO Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

3.1 Información sobre medicamentos/dispositivos 3.1.1 Células Dendríticas Autólogas (Células Dendríticas de Control): Son células derivadas del producto de la leucoféresis de cada paciente. El producto de la leucoféresis se procesa dentro de un sistema de elutriación de células Elutra/AastromTM (consulte los SOP n.º CPL-0158 y CPL-0166 adjuntos) para obtener células dendríticas inmaduras. El producto autólogo final después de estos procedimientos se denomina Células dendríticas de control.

3.1.2 Células dendríticas autólogas inmunorreguladoras supresoras de la diabetes (iDC): hemos presentado una solicitud IND (adjunta) a la FDA para cubrir una realización supresora de la diabetes de células dendríticas de control, que denominamos "células dendríticas inmunorreguladoras; iDC". El IND cubre el tratamiento de las células dendríticas de control con oligonucleótidos modificados con fosforotioato dirigidos a las transcripciones primarias de las moléculas de coestimulación CD40, CD80 y CD86. El Control DC y las células dendríticas tratadas con oligonucleótidos (iDC) son los productos celulares de estudio en esta propuesta.

3.1.3 Aparato de leucoféresis: Esto se realizará con el colector de células Fenwal CS3000 Plus, o equivalente, utilizando un catéter de doble lumen de gran calibre como acceso venoso periférico con un procesamiento total de aproximadamente 10-12 litros por sesión. El dispositivo y sus equivalentes están aprobados por la FDA para los procedimientos descritos en este documento para obtener leucocitos purificados. Personal con experiencia en leucaféresis, contratado por el Banco Central de Sangre de Pittsburgh, realizará estos procedimientos.

3.1.4 Medidas psicológicas: El NEO-FFI es un cuestionario de papel y lápiz de 60 ítems basado en la teoría de la personalidad de cinco factores (Neuroticismo, Extraversión, Apertura, Amabilidad y Conciencia). Para este estudio examinaremos las escalas de Neuroticismo y Conciencia. El Inventario de Depresión de Beck, 2.ª edición (BDI-2) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) son cuestionarios de lápiz y papel de 21 ítems que se han utilizado ampliamente en poblaciones psiquiátricas y médicas.

3.2 Diseño y métodos de investigación 3.2.1 Ámbito/ubicación del estudio El control sistémico, fisiológico e inmunológico de los pacientes antes, durante el ciclo de tratamiento y después del tratamiento se llevará a cabo en la clínica CTRC del Hospital Universitario Montefiore del Sistema de Salud UPMC (MUH- CTRC) bajo la supervisión de los médicos coinvestigadores de este estudio y las enfermeras del CTRC. Los sujetos se someterán a leucaféresis en un entorno ambulatorio en el MUH-CTRC o el Centro de Cáncer de la Universidad de Pittsburgh (UPCI) o el Banco de Sangre Central de Pittsburgh (según la ubicación más conveniente para cada paciente); recibir las células dendríticas del estudio en forma ambulatoria en el MUH-CTRC; y someterse a las pruebas y procedimientos restantes en el MUH-CTRC. Los sujetos tendrán aproximadamente 16 visitas en los lugares descritos anteriormente, cada visita durará entre 2 y 4 horas, según los procedimientos que se realicen en esa visita en particular. Todos los resultados de cada tema serán presentados y discutidos de manera continua en reuniones semanales en el ambulatorio de la UPCI. Los sujetos serán monitoreados durante el ciclo de administración de células dendríticas; una vez a la semana después de cada administración de células dendríticas durante un período de nueve semanas, luego una vez al mes durante el resto del año (consulte los dibujos esquemáticos en el Apéndice, Sección 6.8).

3.2.3 Preparación de vacuna de células dendríticas de control autólogas Se generarán DC autólogas a partir de monocitos, derivados del producto de leucoaféresis. La leucaféresis se realizará en cualquiera de los siguientes lugares: 1) MUH-CTRC; 2) la Unidad de Leucoféresis de la UPCI; o 3) la ubicación en el centro del Banco Central de Sangre de Pittsburgh. El producto será llevado en mano al IMCPL ubicado dentro del Hillman Cancer Center en Shadyside por una enfermera que participa en el estudio de investigación. En el momento de la obtención, inmediatamente después de la leucoaféresis, la enfermera codificará la muestra con el mismo código asignado al paciente durante la inscripción. En el IMCPL, los monocitos se separarán por elutriación en un sistema ELUTRA cerrado. Los monocitos se cultivarán en el sistema Aastrom Replicell cerrado en presencia de IL-4 y GM-CSF para generar DC. En el día 6 de cultivo, se recolectará DC y se comprobará su viabilidad y pureza. Se usará una alícuota de DC recién generada para la preparación de vacunas de DC de control, mientras que las DC restantes se dividirán en alícuotas en crioviales estériles y se crioconservarán para la preparación de vacunas posteriores. Hemos calculado que para preparar una vacuna que contenga 1 x 107 células dendríticas de control viables o iDC (que se describirá a continuación) para cada administración (un tratamiento definido como 1 x 107 células dendríticas inyectadas en cuatro sitios intradérmicos anatómicamente próximos al páncreas) necesitará un total de ~5 x 107 células dendríticas inmaduras. Esta es la estimación del número mínimo de células, ya que se necesitarán alícuotas adicionales de DC para las pruebas antes de la liberación de la vacuna para su administración. Las células se someterán a pruebas de viabilidad, esterilidad (cultivos bacterianos aerobios y anaerobios y tinción de Gram), nivel de endotoxinas y micoplasma como lo realiza de forma rutinaria el IMCPL para productos celulares utilizados para terapia humana en la UPCI. Para cada vacuna, las DC se recolectarán, contarán, ajustarán en alícuotas de 2,5 x 106 células/mL en PBS con cada alícuota y se dispensarán en una jeringa de tuberculina de 1mL para la futura administración intradérmica.

3.2.4 Preparación de la vacuna iDC tratada con oligonucleótidos (supresora de la diabetes) Se usarán los mismos procedimientos que para la generación de DC de control para generar la preparación de iDC con la inclusión de los oligonucleótidos antisentido al mismo tiempo que cuando GM-CSF e IL-4 agregarse a los progenitores DC. Los progenitores se tratarán ex vivo con cada uno de los oligonucleótidos antisentido hasta una concentración final de 3,3 μM según SOP # CPL-0170 (Anexo). En el día 6 de cultivo, se recolectará DC y se comprobará su viabilidad y pureza. Después de un lavado extenso para eliminar los oligonucleótidos restantes del medio de cultivo, el iDC se procesará de manera idéntica a la anterior, se dispensará en alícuotas de administración y cada alícuota se crioconservará para futuras administraciones.

3.2.5 Control y seguridad de la vacuna iDC La vacuna se preparará y administrará a pacientes diabéticos tipo 1 establecidos que cumplan con los criterios descritos en la Sección 4.0-4.1. Las vacunas de células dendríticas se producirán en IMCPL, una instalación cGMP que cumple con las recomendaciones de la FDA para productos celulares generados para la terapia de pacientes. En todo momento, las muestras y los productos celulares estarán identificados por el mismo código generado aleatoriamente asignado en el momento de la leucoaféresis.

3.2.6. Evaluación de seguridad: Inicialmente, 15 pacientes (18 a 35 años de edad) con diabetes establecida serán aleatorizados para recibir la vacuna de células dendríticas de control (7/15 personas) o el iDC (8/15 personas) en el CHP GCRC. La aleatorización se realizará mediante una macro (SUGI26) desarrollada para el paquete estadístico SAS. SUGI26 es una modificación de un procedimiento de aleatorización adaptativo de línea de base y permite proporciones de asignación desiguales entre múltiples grupos de tratamiento para covariables categóricas.

Tras el establecimiento de los pacientes aleatorizados en cada grupo de tratamiento, un paciente puede recibir cualquiera de las dos realizaciones de células dendríticas (DC de control o iDC). Estos pacientes recibirán 1 x 107 células dendríticas por vía intradérmica (cuatro inyecciones de 2,5 x 106 en cuatro sitios distintos anatómicamente próximos al páncreas) en los tiempos ilustrados en la SECCIÓN 3.2.1.1 y en la caricatura esquemática (consulte el Apéndice, Sección 6.8 ) para un total de cuatro administraciones de vacunas espaciadas cada dos semanas durante un período de ocho semanas. Por administración, designamos 4 sitios únicos de inyección intradérmica dentro de la pared abdominal anterior perpendicularmente, por encima de la ubicación física del estómago. Estos cuatro sitios estarán dentro de un cuadrante de 3-4 pulgadas cuadradas. Las células se administrarán mediante una jeringa de tuberculina unida a una aguja de 27 g-1/2 debajo de una "ampolla" elevada de piel en cada uno de los 4 sitios de inyección individuales. Si no se observa toxicidad de grado 3 o 4 después del primer ciclo de vacunación en los receptores de DC, las vacunas sucesivas se administrarán según lo previsto. Las toxicidades limitantes de la dosis se definirán como iguales o superiores al grado 2 con las siguientes excepciones: los escalofríos, el malestar general y la fiebre no se consideran limitantes de la dosis. Todas las toxicidades de grado 4 serán limitantes de la dosis, con la excepción de la linfocitopenia. Para proteger a los pacientes contra los efectos adversos graves de la terapia, se observará la regla de suspensión, como se describe en la Sección 3.3.2. abajo. Después del procedimiento de leucaféresis, se controlará al paciente para detectar normoglucemia y, si es necesario, se administrará la insulina necesaria para mantener los niveles de normoglucemia. La glucemia también se controlará al final de cada procedimiento de administración de DC y se puede administrar insulina para restaurar la normoglucemia si es necesario.

3.2.7 Toxicidades limitantes de la dosis:

Las siguientes se consideran toxicidades limitantes de la dosis (DLT). Si se considera que estas toxicidades están relacionadas con la administración de vacunas autólogas de células dendríticas, los sujetos individuales se retirarán inmediatamente del estudio y no se administrarán más inyecciones:

• broncoespasmo de grado ≥ 2 o más,
• ≥ Grado 2 o más reacción alérgica o urticaria generalizada,
• ≥ Grado 2 o más enfermedad autoinmune distinta de la diabetes,
• Reacción en el lugar de la inyección de grado ≥ 2 debido a la vacuna o prueba de DTH,
• Toxicidades hematológicas y no hematológicas de grado ≥ 3 o 4
• Toxicidades de grado 2 que no se resuelven dentro de los 5 días posteriores a la administración de la vacuna de células dendríticas
• Retrasos en la dosificación > 4 semanas

La terapia puede suspenderse por las siguientes razones:

• Enfermedad intercurrente que impide la administración posterior de la vacuna autóloga de células dendríticas, incluida la evidencia de una enfermedad infecciosa (bacteriana/viral)
• Evento(s) adverso(s) inaceptable(s),
• El paciente decide retirarse del estudio, o
• Los cambios generales o específicos en la condición del paciente lo hacen inaceptable para un tratamiento posterior a juicio del investigador, la enfermera o el médico tratante.

3.3 RECOPILACIÓN DE DATOS Y CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS 3.3.1 Consideraciones generales Este será un ensayo de seguridad para evaluar la seguridad y la viabilidad de administrar una vacuna de células dendríticas supresora de la diabetes basada en células dendríticas autólogas tratadas ex vivo con oligonucleótidos antisentido modificados con fosforotioato dirigidos a las transcripciones primarias de las co-unidades CD40, CD80 y CD86. moléculas estimulantes. La vacuna se administrará por vía intradérmica y cada vacuna contendrá 1 x 107 células dendríticas autólogas. Se entregará un total de 4 vacunas a cada sujeto elegible. Se realizará una leucaféresis (14 días antes de la primera vacuna) para asegurar un número suficiente de CD.

El ensayo está diseñado para garantizar que la tasa de toxicidad sea aceptablemente baja para garantizar un mayor estudio de la vacuna celular en los ensayos de eficacia.

4.5.1 SEGUIMIENTO DE ENSAYOS CLÍNICOS

4.5.1.1 Reporte de Eventos Adversos Serios (SAE)

EVENTOS ADVERSOS: En general, todos los eventos adversos se registrarán y comunicarán al oficial de seguridad, al PI y al DSMB dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia. El oficial de seguridad determinará si el DSMB debe reunirse en sesión de emergencia. Todos los informes de eventos adversos no graves se enviarán al IRB dentro de las 24 horas posteriores a la reunión del DSMB. Los informes anuales y finales del DSMB también se enviarán al IRB ya la FDA dentro de las 48 horas posteriores a la reunión.

Reporte de Eventos Adversos Serios (SAE)

Todos (SAE) se registrarán en las hojas de toxicidad estándar y se informarán a la FDA, el IRB, el oficial de seguridad de DSMB, el investigador principal (Dr. Trucco) y/o co-investigadores (Dres. Finegold, Whiteside o Giannoukakis) dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia. Todos los eventos adversos graves que surjan del tratamiento y las condiciones médicas preexistentes que empeoren inesperadamente durante la terapia se registrarán e informarán como se describe inmediatamente antes (DSMB, oficial de seguridad de DSMB, PI, FDA, IRB). Todos los eventos adversos graves o muertes que ocurran más allá de los treinta (30) días y que tengan una probabilidad razonable de estar relacionados con el control o la administración de iDC se informarán dentro de las 24 horas posteriores al evento al oficial de seguridad, la FDA y el DSMB completo. Cualquier evento grave o adverso o muerte que ocurra dentro de los treinta (30) días posteriores a la última administración de control de DC o iDC se informará de manera idéntica. El oficial de seguridad convocará una reunión completa del DSMB dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia de cualquier SAE. Luego, el informe de DSMB se enviará al IRB y a la FDA a más tardar 48 horas después de que ocurra el SAE.

Grave se define como se describe en 21 CFR 312.32 (a)