Терапия аутологичными дендритными клетками для подавления диабета 1 типа: исследование безопасности

В этом исследовании добровольцы с установленным диабетом 1 типа, требующим замены инсулина, у которых нет каких-либо осложнений, связанных с диабетом, или какой-либо другой клинической патологии, сначала пройдут полную физическую, биохимическую и иммунологическую оценку. Аутологичные дендритные клетки, происходящие из моноцитов, будут получены после лейкафереза. Дендритные клетки обрабатывают ex vivo антисмысловыми олигонуклеотидами и криоконсервируют аликвотами для последующего внутрикожного введения в места, наиболее близкие к физическому расположению поджелудочной железы внутри тела. Физиологические, биологические и иммунологические реакции на вакцину из дендритных клеток будут оцениваться в течение периода испытания. Первая группа добровольцев получит аутологичные дендритные клетки без какой-либо обработки ex vivo (7/15), а вторая группа получит iDC (8/15). Если нет доказательств токсичности или побочных эффектов, связанных с вакциной на основе дендритных клеток, и только после одобрения FDA и IRB, мы начнем новое исследование, сравнивающее эффективность контрольных DC и iDC в улучшении гликемии и реверсировании аутоиммунитета у пациентов с впервые выявленным заболеванием.

В настоящее время, кроме гуманизированного анти-CD3-антитела со значительными побочными эффектами, не существует других способов обратить вспять впервые возникший диабет 1 типа. Эти исследования будут первыми в истории, в которых будет использоваться перенос аутологичных дендритных клеток для подавления аутоиммунного заболевания и, возможно, для его обратного развития на ранней стадии клинического процесса.

Мы предлагаем установить безопасность аутологичных дендритных клеток, обработанных ex vivo антисмысловыми олигонуклеотидами, нацеленными на первичные транскрипты костимулирующих молекул CD40, CD80 и CD86 (мы называем эти клетки «иммунорегуляторными дендритными клетками»; iDC), сначала у добровольцев с установленным типом 1. диабет.

Черты личности и эмоциональная стабильность были связаны с приверженностью лечению в других медицинских группах (например, Кристенсен и др., 2002 г.; Дью и др., 2001). В этом соблюдении этого протокола (например, оставшихся в исследовании) этой небольшой выборки значительно повлияет на результаты и что само лечение может повлиять на настроение, мы будем оценивать личностные черты на исходном уровне и отслеживать настроение на протяжении всего периода исследования.

2.2 Значение исследований: мы не ожидаем каких-либо проблем с безопасностью при таком подходе, но мы должны быть осторожны на всех уровнях, учитывая, что это иммуномодулирующая терапия. По крайней мере, будут получены данные о том, можно ли в конечном итоге адаптировать успех, который мы наблюдали с iDC у мышей NOD, в других протоколах, направленных на восстановление нормогликемии или улучшение гликемического контроля наряду с увеличением распространенности предполагаемых иммунорегуляторных Т-клеток у недавно диагностированных животных. люди.

3.0 ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Информация о препарате/устройстве 3.1.1 Аутологичные дендритные клетки (контрольные дендритные клетки): это клетки, полученные из продукта лейкафереза ​​каждого пациента. Продукт лейкафереза ​​обрабатывается в системе элютриации клеток Elutra/AastromTM (см. прилагаемые СОП № CPL-0158 и CPL-0166) для получения незрелых дендритных клеток. Конечный аутологичный продукт после этих процедур называется контрольными дендритными клетками.

3.1.2 Аутологичные иммунорегуляторные, подавляющие диабет дендритные клетки (iDC): мы подали заявку IND (прилагается) в FDA, чтобы охватить вариант осуществления контрольных дендритных клеток, подавляющих диабет, который мы называем «иммунорегуляторными дендритными клетками; iDC. IND охватывает обработку контрольных дендритных клеток фосфоротиоат-модифицированными олигонуклеотидами, нацеленными на первичные транскрипты ко-стимулирующих молекул CD40, CD80 и CD86. Контрольные DC и обработанные олигонуклеотидами дендритные клетки (iDC) являются исследуемыми клеточными продуктами в этом предложении.

3.1.3 Аппарат для лейкафереза: это будет выполняться с помощью коллектора клеток Fenwal CS3000 Plus или его эквивалента с использованием двухпросветного катетера большого диаметра в качестве доступа к периферическим венам с общей обработкой примерно 10-12 литров за сеанс. Устройство и его эквиваленты одобрены FDA для описанных здесь процедур получения очищенных лейкоцитов. Эти процедуры будет выполнять персонал, имеющий опыт проведения лейкафереза, нанятый по контракту из Центрального банка крови Питтсбурга.

3.1.4 Психологические показатели: NEO-FFI представляет собой бумажный и карандашный опросник из 60 пунктов, основанный на пятифакторной теории личности (нейротизм, экстраверсия, открытость, доброжелательность и добросовестность). Для этого исследования мы рассмотрим шкалы невротизма и добросовестности. Опросник депрессии Бека, 2-е издание (BDI-2) и опросник Бека о тревоге (BAI) представляют собой бумажные и карандашные анкеты по 21 пункту, которые широко используются в психиатрической и медицинской популяции.

3.2 Дизайн и методы исследования 3.2.1 Место проведения исследования Системный, физиологический и иммунологический мониторинг пациентов до, во время цикла лечения и после лечения будет проводиться в клинике CTRC Университетской больницы Монтефиоре системы здравоохранения UPMC (MUH- CTRC) под наблюдением врачей-исследователей этого исследования и медсестер CTRC. Субъекты будут подвергаться лейкаферезу в амбулаторных условиях в MUH-CTRC или Онкологическом центре Университета Питтсбурга (UPCI) или Центральном банке крови Питтсбурга (в зависимости от наиболее удобного места для каждого пациента); получают исследуемые дендритные клетки в амбулаторных условиях в MUH-CTRC; и пройти оставшиеся анализы и процедуры в MUH-CTRC. Субъекты будут иметь примерно 16 посещений в местах, описанных выше, каждое посещение будет длиться около 2-4 часов в зависимости от того, какие процедуры выполняются во время этого конкретного посещения. Все результаты по каждому предмету будут постоянно представляться и обсуждаться на встречах, проводимых еженедельно в амбулаторной клинике UPCI. Субъекты будут находиться под наблюдением во время цикла введения дендритных клеток; один раз в неделю после каждого введения дендритных клеток в течение девяти недель, затем один раз в месяц до конца года (см. схематические изображения в Приложении, Раздел 6.8).

3.2.3 Препарат аутологичной контрольной вакцины на дендритных клетках Аутологичные ДК будут генерировать из моноцитов, полученных из продукта лейкафереза. Лейкаферез будет выполняться в любом из следующих мест: 1) MUH-CTRC; 2) отделение лейкафереза ​​УБКИ; или 3) расположение Центрального банка крови Питтсбурга в центре города. Медсестра, участвующая в исследовании, доставит продукт вручную в IMCPL, расположенный в Онкологическом центре Хиллман в Шейдисайде. Во время закупки, сразу после лейкафереза, медсестра кодирует образец, используя тот же код, который был присвоен пациенту при регистрации. В IMCPL моноциты будут разделены элютриацией в закрытой системе ELUTRA. Моноциты будут культивировать в закрытой системе Aastrom Replicell System в присутствии IL-4 и GM-CSF для получения DC. На 6-й день культивирования DC собирают и проверяют на жизнеспособность и чистоту. Аликвоту свежевыработанных ДК используют для приготовления контрольной вакцины ДК, а аликвоту оставшихся ДК помещают в стерильные криопробирки и криоконсервируют для приготовления последующих вакцин. Мы подсчитали, что для приготовления вакцины, содержащей 1 x 107 жизнеспособных контрольных дендритных клеток или iDC (будет описано ниже) для каждой доставки (одна обработка определяется как 1 x 107 дендритных клеток, инъецированных в четыре внутрикожных участка анатомически проксимальнее поджелудочной железы), мы потребуется в общей сложности ~ 5 x 107 незрелых дендритных клеток. Это минимальная оценка числа клеток, поскольку для тестирования потребуются дополнительные аликвоты ДК до выпуска вакцины для введения. Клетки будут проверены на жизнеспособность, стерильность (бактериальные аэробные и анаэробные культуры и окраска по Граму), уровень эндотоксина и микоплазмы, как это обычно выполняется IMCPL для клеточных продуктов, используемых для терапии человека в UPCI. Для каждой вакцины DC собирают, подсчитывают, делят на аликвоты по 2,5×106 клеток/мл в PBS с каждой аликвотой и распределяют в туберкулиновый шприц на 1 мл для будущего внутрикожного введения.

3.2.4 Обработанные олигонуклеотидами (подавляющие диабет) препараты вакцины iDC Для получения препарата iDC с включением антисмысловых олигонуклеотидов будут использоваться те же процедуры, что и для получения контрольных DC, в то же время, когда GM-CSF и IL-4 будут использованы для получения препарата iDC. быть добавлены к прародителям DC. Прогениторы будут обрабатываться ex vivo каждым из антисмысловых олигонуклеотидов до конечной концентрации 3,3 мкМ в соответствии с SOP # CPL-0170 (прилагается). На 6-й день культивирования DC собирают и проверяют на жизнеспособность и чистоту. После тщательной промывки для удаления оставшихся олигонуклеотидов из культуральной среды iDC обрабатывают так же, как описано выше, распределяют на аликвоты для введения, и каждая аликвота затем подвергается криоконсервации для будущих введений.

3.2.5 Контроль и безопасность вакцины iDC Вакцина будет приготовлена ​​и введена пациентам с установленным диабетом 1 типа, отвечающим критериям, изложенным в разделах 4.0-4.1. Вакцины на основе дендритных клеток будут производиться на предприятии IMCPL, cGMP, которое соответствует рекомендациям FDA в отношении клеточных продуктов, предназначенных для терапии пациентов. В любое время образцы и клеточные продукты будут идентифицированы одним и тем же случайно сгенерированным кодом, назначенным во время лейкафереза.

3.2.6. Оценка безопасности: первоначально 15 пациентов (в возрасте 18-35 лет) с установленным диабетом будут рандомизированы для получения либо контрольной вакцины на основе дендритных клеток (7/15 человек), либо iDC (8/15 человек) в CHP GCRC. Рандомизация будет проводиться с использованием макроса (SUGI26), разработанного для статистического пакета SAS. SUGI26 является модификацией базовой процедуры адаптивной рандомизации и допускает неравные коэффициенты распределения между несколькими группами лечения для категориальных ковариат.

После включения рандомизированных пациентов в каждую лечебную группу пациент может получить любой из двух вариантов осуществления дендритных клеток (контрольный DC или iDC). Этим пациентам внутрикожно вводят 1 x 107 дендритных клеток (четыре инъекции по 2,5 x 106 в четыре различных участка, анатомически проксимальнее поджелудочной железы) в сроки, указанные в РАЗДЕЛЕ 3.2.1.1 и на схематическом рисунке (см. Приложение, Раздел 6.8). ) в общей сложности четыре введения вакцины каждые две недели в течение восьми недель. На одно введение мы назначаем 4 уникальных места для внутрикожных инъекций внутри передней брюшной стенки перпендикулярно над физическим расположением желудка. Эти четыре участка будут находиться в пределах квадранта 3-4 квадратных дюйма. Клетки будут доставляться с помощью туберкулинового шприца, прикрепленного к игле 27g-1/2, под приподнятый «пузырек» кожи в каждом из 4 отдельных мест инъекции. Если после первого цикла вакцинации у реципиентов ДК не наблюдается токсичности 3 или 4 степени, последующие вакцинации будут проводиться в соответствии с планом. Дозолимитирующая токсичность будет определяться как равная или превышающая степень 2, за следующими исключениями: озноб, недомогание и лихорадка не считаются ограничивающими дозу. Все виды токсичности 4 степени будут лимитирующими дозу, за исключением лимфоцитопении. Для защиты пациентов от серьезных побочных эффектов терапии будет соблюдаться правило остановки, как описано в разделе 3.3.2. ниже. После процедуры лейкафереза ​​пациент будет контролироваться на предмет нормогликемии, и при необходимости будет вводиться инсулин, необходимый для поддержания нормогликемического уровня. Гликемию также будут контролировать в конце каждой процедуры введения DC, и при необходимости можно будет вводить инсулин для восстановления нормогликемии.

3.2.7 Дозолимитирующая токсичность:

Следующее считается токсичностью, ограничивающей дозу (DLT). Если будет сочтено, что эти токсические эффекты связаны с введением аутологичной вакцины на основе дендритных клеток, отдельные субъекты будут немедленно исключены из исследования, и дальнейшие инъекции им проводиться не будут:

• ≥ бронхоспазм 2 степени или выше,
• ≥ Аллергическая реакция 2 степени или выше или генерализованная крапивница,
• ≥ Аутоиммунное заболевание 2 степени или выше, кроме диабета,
• ≥ Реакция в месте инъекции 2 степени, вызванная тестированием на вакцину или ГЗТ,
• ≥ Гематологическая и негематологическая токсичность 3 или 4 степени
• Токсичность 2 степени, которая не исчезает в течение 5 дней после введения дендритно-клеточной вакцины.
• Задержка дозирования > 4 недель

Терапия может быть прекращена по следующим причинам:

• Интеркуррентное заболевание, препятствующее дальнейшему введению аутологичной вакцины на основе дендритных клеток, включая признаки инфекционного (бактериального/вирусного) заболевания
• Неприемлемое нежелательное явление(я),
• Пациент решает выйти из исследования, или
• Общие или специфические изменения в состоянии больного делают больного непригодным для дальнейшего лечения по мнению следователя, медсестры или лечащего врача(ей).

3.3 СБОР ДАННЫХ И СТАТИСТИЧЕСКИЕ РАССМОТРЕНИЯ 3.3.1 Общие соображения Это будет испытание безопасности для оценки безопасности и осуществимости введения противодиабетической вакцины на основе дендритных клеток, основанной на аутологичных дендритных клетках, обработанных ex vivo антисмысловыми олигонуклеотидами, модифицированными фосфоротиоатом, нацеленными на первичные транскрипты CD40, CD80 и CD86. стимулирующие молекулы. Вакцину вводят внутрикожно, и каждая вакцина будет содержать 1 х 107 аутологичных дендритных клеток. Каждому подходящему субъекту будет доставлено в общей сложности 4 вакцины. Будет проведен лейкаферез (за 14 дней до первой вакцины), чтобы обеспечить достаточное количество ДК.

Испытание предназначено для того, чтобы убедиться, что уровень токсичности является приемлемо низким, чтобы гарантировать дальнейшее изучение клеточной вакцины в испытаниях эффективности.

4.5.1 МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.5.1.1 Сообщение о серьезных нежелательных явлениях (SAE)

ПОБОЧНЫЕ СОБЫТИЯ: Как правило, все нежелательные явления будут регистрироваться и сообщаться ответственному за безопасность, PI и DSMB в течение 24 часов с момента возникновения. Сотрудник по технике безопасности определит, следует ли DSMB собираться в рамках экстренного сеанса. Отчеты о любых несерьезных нежелательных явлениях будут представлены в IRB в течение 24 часов после заседания DSMB. Годовой и окончательный отчеты DSMB также будут представлены в IRB и FDA в течение 48 часов после собрания.

Сообщение о серьезных нежелательных явлениях (SAE)

Все (SAE) будут зарегистрированы в стандартных листах токсичности и сообщены FDA, IRB, офицеру по безопасности DSMB, главному исследователю (д-р. Trucco) и/или соисследователей (Drs. Finegold, Whiteside или Giannoukakis) в течение 24 часов с момента возникновения. Все серьезные нежелательные явления, возникшие во время лечения, и ранее существовавшие медицинские состояния, которые неожиданно ухудшаются во время терапии, будут регистрироваться и сообщаться, как описано непосредственно выше (DSMB, специалист по безопасности DSMB, PI, FDA, IRB). Обо всех серьезных нежелательных явлениях или летальных исходах, произошедших по истечении тридцати (30) дней и которые с достаточной вероятностью могут быть связаны с контролем или введением iDC, будет сообщено в течение 24 часов с момента события ответственному за безопасность, FDA и полному DSMB. О любых серьезных или нежелательных явлениях или летальных исходах, произошедших в течение тридцати (30) дней после последнего введения контрольного DC или iDC, будет сообщено одинаково. Сотрудник по технике безопасности созывает полное собрание DSMB в течение 24 часов после возникновения любого SAE. Затем отчет DSMB будет отправлен в IRB и FDA не позднее, чем через 48 часов после возникновения SAE.

Серьезный определяется, как описано в 21 CFR 312.32 (a)