Autolog dendritisk celleterapi til undertrykkelse af type 1-diabetes: en sikkerhedsundersøgelse

I denne undersøgelse vil frivillige med etableret type 1-diabetes, som kræver insulinerstatning, som ikke udviser nogen diabetes-relaterede komplikationer eller nogen anden klinisk patologi, først gennemgå en fuldstændig fysisk, biokemisk og immunologisk evaluering. Monocyt-afledte autologe dendritiske celler vil blive opnået efter leukaferese. De dendritiske celler vil blive behandlet ex vivo med antisense-oligonukleotiderne og kryokonserveret i aliquoter til efterfølgende intradermal administration på steder tættest på den fysiske placering af bugspytkirtlen inde i kroppen. Fysiologiske, biologiske og immunologiske reaktioner på dendritiske cellevaccinen vil blive evalueret i løbet af forsøgsperioden. Den første gruppe af frivillige vil modtage autologe dendritiske celler uden nogen ex vivo-behandling (7/15), og den anden gruppe vil blive administreret iDC (8/15). Hvis der ikke er tegn på toksicitet eller uønskede hændelser forbundet med dendritiske cellevaccinen, og kun efter FDA- og IRB-godkendelse, vil vi indlede en ny undersøgelse, der sammenligner effektiviteten af ​​kontrol-DC og iDC til at forbedre glykæmi og vende autoimmunitet hos nyopståede patienter.

I øjeblikket er der ingen anden måde at vende nyopstået type 1-diabetes, bortset fra et humaniseret anti-CD3-antistof med betydelige bivirkninger. Disse undersøgelser vil være de første nogensinde til at anvende autolog dendritisk celleoverførsel til at undertrykke en autoimmun sygdom og muligvis vende den tidligt i den kliniske proces.

Vi foreslår at fastslå sikkerheden af ​​autologe dendritiske celler behandlet ex vivo med antisense oligonukleotider rettet mod de primære transkripter af CD40, CD80 og CD86 co-stimulerende molekyler (vi kalder disse celler "immunoregulatoriske dendritiske celler; iDC) først hos frivillige med etableret type 1 diabetes.

Personlighedstræk og følelsesmæssig stabilitet er blevet forbundet med behandlingsoverholdelse i andre medicinske populationer (f. Christensen et al, 2002; Dew et al., 2001). I den overholdelse af denne protokol (f.eks. tilbageværende i undersøgelsen) af denne lille prøve vil påvirke resultaterne betydeligt, og at behandlingen i sig selv kan påvirke humøret, vil vi vurdere personlighedstræk ved baseline og overvåge humør gennem hele undersøgelsesperioden.

2.2 Studiernes betydning: Vi forventer ingen sikkerhedsproblemer med denne tilgang, men vi skal være forsigtige på alle niveauer, da dette er immunmodulationsterapi. I det mindste vil der blive opnået data om, hvorvidt den succes, vi har observeret med iDC i NOD-mus, i sidste ende kan tilpasses i andre protokoller, der sigter mod at genoprette normoglykæmi eller forbedre glykæmisk kontrol sammen med øget forekomst af formodede immunregulerende T-celler i nyligt diagnosticerede mennesker.

3.0 FORSKNINGSDESIGN OG METODER

3.1 Oplysninger om lægemiddel/enhed 3.1.1 Autologe dendritiske celler (kontroldendritiske celler): Disse er celler afledt af leukafereseproduktet fra hver patient. Leukafereseproduktet behandles inde i et Elutra/AastromTM-celleelutrieringssystem (se vedlagte SOP # CPL-0158 og CPL-0166) for at opnå umodne dendritiske celler. Det endelige autologe produkt efter disse procedurer betegnes kontroldendritiske celler.

3.1.2 Autologe immunregulerende, diabetes-suppressive dendritiske celler (iDC): Vi har indsendt en IND-ansøgning (vedlagt) til FDA for at dække en diabetes-suppressiv udførelsesform af kontroldendritiske celler, som vi kalder "immunoregulatoriske dendritiske celler; iDC. IND dækker behandlingen af ​​kontroldendritiske celler med phosphorthioat-modificerede oligonukleotider rettet mod de primære transkripter af CD40-, CD80- og CD86-co-stimuleringsmolekylerne. Kontrol-DC og de oligonukleotid-behandlede dendritiske celler (iDC) er undersøgelsescelleprodukterne i dette forslag.

3.1.3 Leukafereseapparat: Dette vil blive udført med Fenwal CS3000 Plus-celleopsamleren eller tilsvarende, ved at bruge et dobbeltlumenkateter med stor boring som perifer venøs adgang med en samlet behandling på ca. 10-12 liter pr. session. Enheden og dens ækvivalenter er FDA-godkendt til de heri skitserede procedurer for at opnå oprensede leukocytter. Personale med erfaring med leukaferese, kontrakt fra Central Blood Bank of Pittsburgh, vil udføre disse procedurer.

3.1.4 Psykologiske tiltag: NEO-FFI er et spørgeskema med 60 punkter i papir og blyant baseret på femfaktorteorien om personlighed (neuroticisme, ekstraversion, åbenhed, imødekommenhed og samvittighedsfuldhed). Til denne undersøgelse vil vi undersøge neuroticisme og samvittighedsfuldhed skalaerne. Beck Depression Inventory, 2. udgave (BDI-2) og Beck Anxiety Inventory (BAI) er hver 21 stykke papir- og blyantspørgeskemaer, som har været meget brugt i psykiatriske og medicinske populationer.

3.2 Forskningsdesign og -metoder 3.2.1 Indstilling/placering af undersøgelsen Systemisk, fysiologisk og immunologisk monitorering af patienter før, under behandlingscyklus og efterbehandling vil finde sted i CTRC-klinikken på Montefiore Universitetshospital i UPMC Health System (MUH- CTRC) under opsyn af co-investigator-lægerne i denne undersøgelse og sygeplejerskerne i CTRC. Forsøgspersoner vil gennemgå leukaferese i et ambulant miljø på MUH-CTRC eller University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) eller Central Blood Bank of Pittsburgh (afhængigt af den mest bekvemme placering for hver patient); modtage undersøgelsens dendritiske celler i et ambulant miljø på MUH-CTRC; og gennemgå de resterende tests og procedurer på MUH-CTRC. Forsøgspersonerne vil have cirka 16 besøg på de steder, der er beskrevet ovenfor, hvert besøg varer omkring 2-4 timer afhængigt af, hvilke procedurer der udføres ved det pågældende besøg. Alle resultater for hvert emne vil blive præsenteret og diskuteret løbende på møder, der afholdes ugentligt på UPCI ambulatoriet. Forsøgspersoner vil blive overvåget under dendritiske celleadministrationscyklus; en gang om ugen efter hver administration af dendritiske celler i en periode på ni uger, derefter en gang om måneden i resten af ​​året (se skematiske tegneserier i tillægget, afsnit 6.8).

3.2.3 Autolog kontrol dendritisk cellevaccineforberedelse Autolog DC vil blive genereret fra monocytter, afledt af leukafereseprodukt. Leukaferese vil blive udført på et af følgende steder: 1) MUH-CTRC; 2) UPCI Leukaferese Unit; eller 3) placeringen i centrum af Central Blood Bank of Pittsburgh. Produktet vil blive håndbåret til IMCPL placeret inde i Hillman Cancer Center i Shadyside af en sygeplejerske, der deltager i forskningsundersøgelsen. På udtagningstidspunktet, umiddelbart efter leukaferese, vil prøven blive kodet af sygeplejersken med den samme kode, som patienten fik tildelt under indskrivningen. Ved IMCPL vil monocytter blive adskilt ved elutriation i et lukket ELUTRA-system. Monocytter vil blive dyrket i det lukkede Aastrom Replicell-system i nærvær af IL-4 og GM-CSF for at generere DC. På dag 6 af dyrkningen vil DC blive høstet og kontrolleret for levedygtighed og renhed. En aliquot af frisk genereret DC vil blive brugt til kontrol DC-vaccinepræparationen, mens den resterende DC vil blive aliquoteret i sterile kryovials og kryokonserveret til fremstilling af efterfølgende vacciner. Vi har beregnet, at for at fremstille en vaccine indeholdende 1 x 107 levedygtige kontrol dendritiske celler eller iDC (beskrevet nedenfor) for hver levering (én behandling defineret som 1 x 107 dendritiske celler injiceret på fire intradermale steder anatomisk-proksimalt i forhold til bugspytkirtlen) har brug for i alt ~5 x 107 umodne dendritiske celler. Dette er det minimale celleantalsestimat, da yderligere alikvoter af DC vil være nødvendige til testning før frigivelse af vaccinen til administration. Cellerne vil blive testet for levedygtighed, sterilitet (bakteriel aerobe og anaerobe kulturer og Gram-farvning), endotoksinniveau og mycoplasma som rutinemæssigt udført af IMCPL for cellulære produkter, der anvendes til human terapi ved UPCI. For hver vaccine vil DC blive høstet, talt, justeret i aliquoter på 2,5 x 106 celler/ml i PBS med hver aliquot og dispenseret i en 1 ml tuberkulinsprøjte til fremtidig intradermal administration.

3.2.4 Oligonukleotid-behandlet (diabetes-suppressiv) iDC-vaccineforberedelse De samme procedurer som for generering af kontrol-DC vil blive brugt til at generere iDC-præparatet med inklusion af antisense-oligonukleotiderne på samme tid som når GM-CSF og IL-4 vil føjes til DC-progenitorerne. Progenitorerne vil blive behandlet ex vivo med hver af antisense-oligonukleotiderne til en slutkoncentration på 3,3 μM i henhold til SOP # CPL-0170 (vedlagt). På dag 6 af dyrkningen vil DC blive høstet og kontrolleret for levedygtighed og renhed. Efter omfattende vask for at fjerne de resterende oligonukleotider fra dyrkningsmediet, vil iDC'en blive behandlet identisk som ovenfor, dispenseret i administrationsaliquoter, og hver aliquot vil derefter blive kryokonserveret til fremtidige administrationer.

3.2.5 Kontrol og iDC Vaccinesikkerhed Vaccinen vil blive klargjort og administreret til etablerede type 1-diabetespatienter, der opfylder kriterierne beskrevet i afsnit 4.0-4.1. De dendritiske cellevacciner vil blive produceret i IMCPL, en cGMP-facilitet, som er i overensstemmelse med FDA-anbefalinger for cellulære produkter genereret til patientterapi. Til enhver tid vil prøverne og celleprodukterne blive identificeret med den samme tilfældigt genererede kode, som er tildelt på tidspunktet for leukaferese.

3.2.6. Sikkerhedsevaluering: Indledningsvis vil 15 patienter (18-35 år) med etableret diabetes blive randomiseret til at modtage enten dendritiske kontrolcellevaccine (7/15 personer) eller iDC (8/15 personer) på CHP GCRC. Randomisering vil blive udført ved hjælp af en makro (SUGI26) udviklet til SAS statistikpakke. SUGI26 er en modifikation af en baseline adaptiv randomiseringsprocedure og tillader ulige tildelingsforhold mellem flere behandlingsgrupper for kategoriske kovariater.

Efter etableringen af ​​de randomiserede patienter i hver behandlingsgruppe kan en patient modtage en af ​​de to udførelsesformer for dendritiske celler (kontrol-DC eller iDC). Disse patienter vil modtage 1 x 107 dendritiske celler intradermalt (fire injektioner på 2,5 x 106 på fire forskellige steder anatomisk-proksimalt i forhold til bugspytkirtlen) på de tidspunkter, der er illustreret i AFSNIT 3.2.1.1 og i den skematiske tegneserie (se tillægget, afsnit 6.8. ) for i alt fire vaccineadministrationer fordelt hver anden uge i en periode på otte uger. Per administration udpeger vi 4 unikke intradermale injektionssteder inde i den forreste abdominalvæg vinkelret-over den fysiske placering af maven. Disse fire steder vil være inden for en kvadrant på 3-4 kvadrattommer. Cellerne vil blive leveret af en tuberkulinsprøjte fastgjort til en 27g-1/2 nål under en hævet "bleb" af huden på hvert af de 4 individuelle injektionssteder. Hvis der ikke er observeret grad 3 eller 4 toksicitet efter den første vaccinecyklus hos DC-modtagere, vil successive vaccinationer blive leveret som planlagt. Dosisbegrænsende toksicitet vil blive defineret som lig med eller større end grad 2 med følgende undtagelser: kulderystelser, utilpashed og feber betragtes ikke som dosisbegrænsende. Alle grad 4 toksiciteter vil være dosisbegrænsende, med undtagelse af lymfocytopeni. For at beskytte patienter mod alvorlige bivirkninger af behandlingen vil stopreglen blive overholdt, som beskrevet i afsnit 3.3.2 under. Efter leukafereseproceduren vil patienten blive overvåget for normoglykæmi, og om nødvendigt vil insulin blive administreret efter behov for at opretholde normoglykæmiske niveauer. Glykæmi vil også blive overvåget ved afslutningen af ​​hver DC-administrationsprocedure, og insulin kan administreres for at genoprette normoglykæmi, hvis det er nødvendigt.

3.2.7 Dosisbegrænsende toksicitet:

Følgende anses for at være dosisbegrænsende toksiciteter (DLT'er). Hvis disse toksiciteter menes at være relateret til administration af autolog dendritcellevaccine, vil individuelle forsøgspersoner straks blive taget fra studiet, og der vil ikke blive givet yderligere injektioner:

• ≥ Grad 2 eller mere bronkospasme,
• ≥ Grad 2 eller mere allergisk reaktion eller generaliseret nældefeber,
• ≥ Grad 2 eller mere autoimmun sygdom bortset fra diabetes,
• ≥ Grad 2 reaktion på injektionsstedet på grund af vaccine eller DTH-test,
• ≥ Grad 3 eller 4 hæmatologisk og ikke-hæmatologisk toksicitet
• Grad 2 toksicitet, der ikke forsvinder inden for 5 dage efter administration af dendritiske cellevaccine
• Doseringsforsinkelser > 4 uger

Behandlingen kan afbrydes af følgende årsager:

• Interkurrent sygdom, der forhindrer yderligere administration af autolog dendritisk cellevaccine, herunder tegn på en infektiøs (bakteriel/viral) sygdom
• Uacceptable uønskede hændelser,
• Patienten beslutter sig for at trække sig fra undersøgelsen, eller
• Generelle eller specifikke ændringer i patientens tilstand gør patienten uacceptabel for yderligere behandling efter investigator, sygeplejerske eller behandlende læges vurdering.

3.3 DATAINDSAMLING OG STATISTISKE OVERVEJELSER 3.3.1 Generelle overvejelser Dette vil være et sikkerhedsforsøg for at evaluere sikkerheden og gennemførligheden af ​​at administrere en diabetes-suppressiv dendritisk cellevaccine baseret på autologe dendritiske celler behandlet ex vivo med phosphorthioat-modificerede antisense-oligonukleotider rettet mod de primære transkripter af CD40, CD80 og CD86. stimulerende molekyler. Vaccinen vil blive givet intradermalt, og hver vaccine vil indeholde 1 x 107 autologe dendritiske celler. I alt 4 vacciner vil blive leveret til hvert kvalificeret individ. En leukaferese vil blive udført (14 dage før den første vaccine) for at sikre et tilstrækkeligt antal DC'er.

Forsøget er designet til at sikre, at toksicitetsraten er acceptabelt lav for at berettige yderligere undersøgelse af cellevaccinen i effektivitetsforsøg.

4.5.1 KLINISK FORSØGSOVERVÅGNING

4.5.1.1 Indberetning af alvorlige bivirkninger (SAE)

BIVIRKNINGER: Generelt vil alle uønskede hændelser blive registreret og kommunikeret til sikkerhedsansvarlig, PI og til DSMB inden for 24 timer efter hændelsen. Sikkerhedsofficeren vil afgøre, om DSMB skal mødes under nødsession. Alle ikke-alvorlige uønskede hændelser vil blive indsendt til IRB inden for 24 timer efter DSMB-mødet. De årlige og endelige rapporter fra DSMB vil også blive indsendt til IRB og til FDA inden for 48 timer efter mødet.

Indberetning af alvorlige bivirkninger (SAE)

Alle (SAE) vil blive registreret på standardtoksicitetsarkene og rapporteret til FDA, IRB, DSMB sikkerhedsofficer, Principal Investigator (Dr. Trucco) og/eller Co-Investigators (Drs. Finegold, Whiteside eller Giannoukakis) inden for 24 timer efter forekomsten. Alle behandlingsudløste alvorlige bivirkninger og allerede eksisterende medicinske tilstande, som uventet forværres under behandlingen, vil blive registreret og rapporteret som beskrevet umiddelbart ovenfor (DSMB, DSMB sikkerhedsansvarlig, PI, FDA, IRB). Alle alvorlige uønskede hændelser eller dødsfald, som indtræffer efter tredive (30) dage, og som med rimelighed kan være relateret til kontrol eller iDC-administration, vil blive rapporteret inden for 24 timer efter hændelsen til sikkerhedsansvarlig, FDA og hele DSMB. Alle alvorlige eller uønskede hændelser eller dødsfald, der opstår inden for tredive (30) dage efter den sidste kontrol DC eller iDC administration, vil blive rapporteret identisk. Sikkerhedsofficeren vil indkalde til et fuldt møde i DSMB inden for 24 timer efter forekomsten af ​​en SAE. DSMB-rapporten vil derefter blive indsendt til IRB og FDA senest 48 timer efter forekomsten af ​​SAE.

Alvorlig er defineret som beskrevet i 21 CFR 312.32 (a)