Autologiczna terapia komórkami dendrytycznymi w leczeniu cukrzycy typu 1: badanie bezpieczeństwa

W tym badaniu ochotnicy z rozpoznaną cukrzycą typu 1 wymagającą insulinoterapii, którzy nie wykazują żadnych powikłań związanych z cukrzycą ani żadnej innej patologii klinicznej, zostaną najpierw poddani pełnej ocenie fizycznej, biochemicznej i immunologicznej. Autologiczne komórki dendrytyczne pochodzące z monocytów zostaną uzyskane po leukaferezie. Komórki dendrytyczne będą traktowane ex vivo antysensownymi oligonukleotydami i kriokonserwowane w porcjach do późniejszego podania śródskórnego w miejsca znajdujące się najbliżej fizycznej lokalizacji trzustki wewnątrz ciała. Fizjologiczne, biologiczne i immunologiczne reakcje na szczepionkę z komórek dendrytycznych będą oceniane w okresie badania. Pierwsza grupa ochotników otrzyma autologiczne komórki dendrytyczne bez żadnego leczenia ex vivo (7/15), a druga grupa otrzyma iDC (8/15). Jeśli nie ma dowodów na toksyczność lub zdarzenia niepożądane związane ze szczepionką z komórek dendrytycznych i tylko po zatwierdzeniu przez FDA i IRB, rozpoczniemy nowe badanie porównujące skuteczność kontrolnych DC i iDC w poprawie glikemii i odwróceniu autoimmunizacji u pacjentów z nowym początkiem.

Obecnie, poza humanizowanym przeciwciałem anty-CD3 ze znacznymi skutkami ubocznymi, nie ma innych sposobów na cofnięcie świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 1. Badania te będą pierwszymi w historii, w których wykorzysta się autologiczny transfer komórek dendrytycznych w celu stłumienia choroby autoimmunologicznej i być może odwrócenia jej na wczesnym etapie procesu klinicznego.

Proponujemy ustalenie bezpieczeństwa autologicznych komórek dendrytycznych traktowanych ex vivo antysensownymi oligonukleotydami ukierunkowanymi na pierwotne transkrypty cząsteczek kostymulujących CD40, CD80 i CD86 (nazywamy te komórki „immunoregulacyjnymi komórkami dendrytycznymi; iDC) najpierw u ochotników z ustalonym typem 1 cukrzyca.

Cechy osobowości i stabilność emocjonalna zostały powiązane z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych w innych populacjach medycznych (np. Christensen i in., 2002; Dew i in., 2001). W tym przestrzeganiu tego protokołu (np. pozostanie w badaniu) przez tak małą próbkę będzie miało znaczący wpływ na wyniki i że samo leczenie może wpływać na nastrój, ocenimy cechy osobowości na początku badania i będziemy monitorować nastrój przez cały okres badania.

2.2 Znaczenie badań: Nie przewidujemy żadnych problemów związanych z bezpieczeństwem tego podejścia, ale musimy zachować ostrożność na wszystkich poziomach, biorąc pod uwagę, że jest to terapia immunomodulacyjna. Uzyskane zostaną co najmniej dane na temat tego, czy sukces, który zaobserwowaliśmy z iDC u myszy NOD, można ostatecznie dostosować w innych protokołach mających na celu przywrócenie normoglikemii lub poprawę kontroli glikemii wraz ze zwiększoną częstością występowania domniemanych limfocytów T immunoregulujących w niedawno zdiagnozowanych ludzie.

3.0 PROJEKT I METODY BADAŃ

3.1 Informacje o lekach/wyrobach 3.1.1 Autologiczne komórki dendrytyczne (kontrolne komórki dendrytyczne): Są to komórki pochodzące z produktu leukaferezy każdego pacjenta. Produkt leukaferezy jest przetwarzany w systemie elutriacji komórek Elutra/AastromTM (patrz załączone SOP nr CPL-0158 i CPL-0166) w celu uzyskania niedojrzałych komórek dendrytycznych. Końcowy autologiczny produkt po tych procedurach jest określany jako kontrolne komórki dendrytyczne.

3.1.2 Autologiczne immunoregulujące, hamujące cukrzycę komórki dendrytyczne (iDC): Złożyliśmy wniosek IND (w załączeniu) do FDA, aby objąć hamujące cukrzycę wykonanie kontrolnych komórek dendrytycznych, które nazywamy „immunoregulacyjnymi komórkami dendrytycznymi; iDC. IND obejmuje traktowanie kontrolnych komórek dendrytycznych oligonukleotydami modyfikowanymi fosforotionianami ukierunkowanymi na pierwotne transkrypty cząsteczek kostymulujących CD40, CD80 i CD86. Kontrolne DC i komórki dendrytyczne traktowane oligonukleotydem (iDC) są produktami komórek badawczych w tej propozycji.

3.1.3 Aparat do leukaferezy: Będzie on wykonywany za pomocą kolektora komórek Fenwal CS3000 Plus lub jego odpowiednika, przy użyciu cewnika o podwójnym świetle o dużej średnicy jako dostępu do żyły obwodowej, przy całkowitym przetwarzaniu około 10-12 litrów na sesję. Urządzenie i jego odpowiedniki zostały zatwierdzone przez FDA do wykonywania opisanych tutaj procedur uzyskiwania oczyszczonych leukocytów. Procedury te wykona personel doświadczony w leukaferezie, zatrudniony w Centralnym Banku Krwi w Pittsburghu.

3.1.4 Pomiary psychologiczne: NEO-FFI to kwestionariusz składający się z 60 pozycji w formie papierowej i ołówkowej, oparty na pięcioczynnikowej teorii osobowości (neurotyzm, ekstrawersja, otwartość, ugodowość i sumienność). W tym badaniu zbadamy skale Neurotyczności i Sumienności. Inwentarz Depresji Becka, wydanie 2 (BDI-2) i Inwentarz Lęku Becka (BAI) składają się z 21 kwestionariuszy papierowych i ołówkowych, które są szeroko stosowane w populacjach psychiatrycznych i medycznych.

3.2 Projekt i metody badawcze 3.2.1 Miejsce/lokalizacja badania Systemowe, fizjologiczne i immunologiczne monitorowanie pacjentów przed, w trakcie cyklu leczenia i po leczeniu będzie odbywać się w klinice CTRC Szpitala Uniwersyteckiego Montefiore należącego do UPMC Health System (MUH- CTRC) pod nadzorem lekarzy współbadaczy tego badania i pielęgniarek CTRC. Pacjenci zostaną poddani leukaferezie w warunkach ambulatoryjnych w MUH-CTRC lub University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) lub Central Blood Bank of Pittsburgh (w zależności od najdogodniejszej lokalizacji dla każdego pacjenta); otrzymać badane komórki dendrytyczne w warunkach ambulatoryjnych w MUH-CTRC; i przejść pozostałe badania i procedury w MUH-CTRC. Pacjenci będą mieli około 16 wizyt w miejscach opisanych powyżej, każda wizyta będzie trwała około 2-4 godzin, w zależności od tego, jakie procedury są wykonywane podczas tej konkretnej wizyty. Wszystkie wyniki dla każdego przedmiotu będą prezentowane i omawiane na bieżąco na spotkaniach odbywających się co tydzień w przychodni UPCI. Osobnicy będą monitorowani podczas cyklu podawania komórek dendrytycznych; raz w tygodniu po każdym podaniu komórek dendrytycznych przez okres dziewięciu tygodni, a następnie raz w miesiącu przez pozostałą część roku (Patrz schematyczne rysunki w Dodatku, Sekcja 6.8).

3.2.3 Autologiczne kontrolne przygotowanie szczepionki z komórek dendrytycznych Autologiczne DC będą generowane z monocytów pochodzących z produktu leukaferezy. Leukafereza zostanie przeprowadzona w jednej z następujących lokalizacji: 1) MUH-CTRC; 2) Zakład Leukaferezy UPCI; lub 3) lokalizacja Centralnego Banku Krwi w Pittsburghu w centrum miasta. Produkt zostanie ręcznie przeniesiony do IMCPL znajdującego się w Hillman Cancer Center w Shadyside przez pielęgniarkę uczestniczącą w badaniu. W momencie pobierania, bezpośrednio po leukaferezie, pielęgniarka zakoduje próbkę, używając tego samego kodu, który został przydzielony pacjentowi podczas rejestracji. W IMCPL monocyty będą rozdzielane metodą elutriacji w zamkniętym systemie ELUTRA. Monocyty będą hodowane w zamkniętym systemie Aastrom Replicell w obecności IL-4 i GM-CSF w celu wytworzenia DC. Szóstego dnia hodowli DC zostaną zebrane i sprawdzone pod kątem żywotności i czystości. Porcja świeżo wytworzonego DC zostanie użyta do przygotowania kontrolnej szczepionki DC, podczas gdy pozostałe DC zostaną podzielone na porcje do sterylnych fiolek do zamrożenia i zamrożone do przygotowania kolejnych szczepionek. Obliczyliśmy, że aby przygotować szczepionkę zawierającą 1 x 107 żywych kontrolnych komórek dendrytycznych lub iDC (opisane poniżej) dla każdej dostawy (Jedno podanie zdefiniowane jako 1 x 107 komórek dendrytycznych wstrzykniętych w cztery miejsca śródskórne anatomicznie proksymalnie do trzustki) będzie potrzebować w sumie ~ 5 x 107 niedojrzałych komórek dendrytycznych. Jest to minimalna szacunkowa liczba komórek, ponieważ dodatkowe porcje DC będą potrzebne do testowania przed zwolnieniem szczepionki do podania. Komórki zostaną przetestowane pod kątem żywotności, sterylności (hodowle bakterii tlenowych i beztlenowych oraz barwienie metodą Grama), poziomu endotoksyn i mykoplazmy, zgodnie z rutynowymi badaniami IMCPL dla produktów komórkowych stosowanych w terapii ludzi w UPCI. W przypadku każdej szczepionki DC będzie zbierane, liczone, dostosowywane do porcji 2,5 x 106 komórek/ml w PBS z każdą porcją i dozowane do 1 ml strzykawki tuberkulinowej do przyszłego podania śródskórnego.

3.2.4 Przygotowanie szczepionki iDC poddanej działaniu oligonukleotydów (supresyjnej na cukrzycę) Do wytworzenia preparatu iDC z włączeniem antysensownych oligonukleotydów w tym samym czasie, co w przypadku GM-CSF i IL-4, zostaną użyte te same procedury, co przy wytwarzaniu kontrolnych DC. zostać dodane do prekursorów DC. Prekursory będą traktowane ex vivo każdym z antysensownych oligonukleotydów do końcowego stężenia 3,3 µM zgodnie z SOP # CPL-0170 (w załączniku). Szóstego dnia hodowli DC zostaną zebrane i sprawdzone pod kątem żywotności i czystości. Po intensywnym płukaniu w celu usunięcia pozostałych oligonukleotydów z pożywki hodowlanej, iDC będzie przetwarzane identycznie jak powyżej, rozdzielane na porcje do podawania, a następnie każda porcja będzie kriokonserwowana do przyszłych podań.

3.2.5 Kontrola i iDC Bezpieczeństwo szczepionki Szczepionka zostanie przygotowana i podana pacjentom z cukrzycą typu 1, spełniającym kryteria przedstawione w rozdziałach 4.0-4.1. Szczepionki z komórek dendrytycznych będą produkowane w IMCPL, placówce cGMP, która jest zgodna z zaleceniami FDA dotyczącymi produktów komórkowych generowanych do terapii pacjentów. Przez cały czas próbki i produkty komórkowe będą identyfikowane za pomocą tego samego losowo wygenerowanego kodu przypisanego podczas leukaferezy.

3.2.6. Ocena bezpieczeństwa: Początkowo 15 pacjentów (w wieku 18-35 lat) z rozpoznaną cukrzycą zostanie losowo przydzielonych do grupy otrzymującej kontrolną szczepionkę z komórek dendrytycznych (7/15 osób) lub iDC (8/15 osób) w CHP GCRC. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą makra (SUGI26) opracowanego dla pakietu statystyk SAS. SUGI26 jest modyfikacją wyjściowej procedury adaptacyjnej randomizacji i pozwala na nierówne współczynniki alokacji między wieloma grupami leczenia dla kategorycznych zmiennych towarzyszących.

Po ustaleniu randomizowanych pacjentów do każdej grupy terapeutycznej, pacjent może otrzymać jedną z dwóch postaci komórek dendrytycznych (kontrolne DC lub iDC). Pacjenci ci otrzymają śródskórnie 1 x 107 komórek dendrytycznych (cztery wstrzyknięcia po 2,5 x 106 w cztery różne miejsca anatomicznie proksymalne do trzustki) w czasie przedstawionym w SEKCJI 3.2.1.1 i na schemacie kreskówkowym (patrz Załącznik, punkt 6.8 ) przez łącznie cztery podania szczepionki w odstępach co dwa tygodnie przez okres ośmiu tygodni. Na każde podanie wyznaczamy 4 unikalne miejsca wstrzyknięć śródskórnych wewnątrz przedniej ściany jamy brzusznej prostopadle nad fizycznym położeniem żołądka. Te cztery miejsca będą znajdować się w kwadrancie o powierzchni 3-4 cali kwadratowych. Komórki zostaną dostarczone za pomocą strzykawki tuberkulinowej przymocowanej do igły 27g-1/2 pod wypukłym „pęcherzykiem” skóry w każdym z 4 indywidualnych miejsc wstrzyknięcia. Jeśli po pierwszym cyklu szczepienia u biorców DC nie zaobserwowano toksyczności stopnia 3 lub 4, kolejne szczepienia będą dostarczane zgodnie z planem. Toksyczność ograniczająca dawkę zostanie zdefiniowana jako równa lub większa niż stopień 2, z następującymi wyjątkami: dreszcze, złe samopoczucie i gorączka nie są uważane za ograniczające dawkę. Wszystkie toksyczności stopnia 4 będą ograniczały dawkę, z wyjątkiem limfocytopenii. Aby uchronić pacjentów przed poważnymi niepożądanymi skutkami terapii, przestrzegana będzie zasada przerwania terapii, opisana w punkcie 3.3.2 poniżej. Po procedurze leukaferezy pacjent będzie monitorowany pod kątem normoglikemii iw razie potrzeby zostanie podana insulina w celu utrzymania normoglikemii. Glikemia będzie również monitorowana pod koniec każdej procedury podawania DC, aw razie potrzeby można podać insulinę w celu przywrócenia normoglikemii.

3.2.7 Toksyczność ograniczająca dawkę:

Następujące czynniki są uważane za toksyczność ograniczającą dawkę (DLT). Jeśli te toksyczności zostaną uznane za związane z autologicznym podaniem szczepionki z komórek dendrytycznych, poszczególni uczestnicy zostaną natychmiast wycofani z badania i nie będą im podawane dalsze zastrzyki:

• ≥ Skurcz oskrzeli stopnia 2. lub wyższego,
• ≥ reakcja alergiczna stopnia 2. lub wyższego lub pokrzywka uogólniona,
• ≥ choroba autoimmunologiczna stopnia 2 lub wyższego inna niż cukrzyca,
• ≥ reakcja w miejscu wstrzyknięcia 2. stopnia spowodowana testem na szczepionkę lub DTH,
• ≥ Toksyczność hematologiczna i niehematologiczna 3. lub 4. stopnia
• Toksyczność stopnia 2, która nie ustępuje w ciągu 5 dni po podaniu szczepionki z komórek dendrytycznych
• Opóźnienia w dawkowaniu > 4 tygodnie

Terapię można przerwać z następujących powodów:

• Współistniejąca choroba, która uniemożliwia dalsze podanie autologicznej szczepionki z komórek dendrytycznych, w tym objawy choroby zakaźnej (bakteryjnej/wirusowej)
• Niedopuszczalne zdarzenie niepożądane,
• Pacjent zdecyduje się wycofać z badania, lub
• Ogólne lub specyficzne zmiany w stanie pacjenta powodują, że pacjent nie może być dalej leczony w ocenie badacza, pielęgniarki lub lekarza prowadzącego.

3.3 GROMADZENIE DANYCH I UWAGI STATYSTYCZNE 3.3.1 Uwagi ogólne Będzie to próba bezpieczeństwa mająca na celu ocenę bezpieczeństwa i wykonalności podawania szczepionki przeciwcukrzycowej z komórek dendrytycznych opartej na autologicznych komórkach dendrytycznych traktowanych ex vivo antysensownymi oligonukleotydami zmodyfikowanymi fosforotionianami ukierunkowanymi na pierwotne transkrypty CD40, CD80 i CD86 co- cząsteczki stymulujące. Szczepionka zostanie podana śródskórnie, a każda szczepionka będzie zawierała 1 x 107 autologicznych komórek dendrytycznych. Każdemu kwalifikującemu się uczestnikowi zostaną dostarczone łącznie 4 szczepionki. Wykonane zostaną leukaferezy (14 dni przed pierwszą szczepionką), aby zapewnić wystarczającą liczbę DC.

Badanie ma na celu zapewnienie, że wskaźnik toksyczności jest akceptowalnie niski, aby uzasadnić dalsze badania szczepionki komórkowej w próbach skuteczności.

4.5.1 MONITOROWANIE BADANIA KLINICZNEGO

4.5.1.1 Zgłaszanie poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE)

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE: Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie zdarzenia niepożądane będą rejestrowane i przekazywane osobie odpowiedzialnej za bezpieczeństwo, PI i DSMB w ciągu 24 godzin od ich wystąpienia. Oficer ds. bezpieczeństwa zdecyduje, czy DSMB powinno się spotkać na sesji nadzwyczajnej. Wszelkie zgłoszenia zdarzeń niepożądanych innych niż poważne zostaną przesłane do IRB w ciągu 24 godzin od spotkania DSMB. Roczne i końcowe raporty DSMB zostaną również przekazane IRB i FDA w ciągu 48 godzin od spotkania.

Zgłaszanie poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE)

Wszystkie (SAE) zostaną zapisane w standardowych arkuszach toksyczności i zgłoszone do FDA, IRB, oficera bezpieczeństwa DSMB, głównego badacza (dr. Trucco) i/lub współbadacze (dr. Finegold, Whiteside lub Giannoukakis) w ciągu 24 godzin od wystąpienia. Wszystkie poważne zdarzenia niepożądane związane z leczeniem i istniejące wcześniej stany medyczne, które nieoczekiwanie pogorszą się podczas terapii, zostaną odnotowane i zgłoszone zgodnie z powyższym opisem (DSMB, oficer ds. bezpieczeństwa DSMB, PI, FDA, IRB). Wszystkie poważne zdarzenia niepożądane lub zgony, które wystąpią po upływie trzydziestu (30) dni i które z uzasadnionym prawdopodobieństwem mogą być związane z kontrolą lub podawaniem iDC, zostaną zgłoszone w ciągu 24 godzin od zdarzenia urzędnikowi ds. bezpieczeństwa, FDA i pełnemu DSMB. Wszelkie poważne lub niepożądane zdarzenia lub zgony, które wystąpią w ciągu trzydziestu (30) dni od ostatniego kontrolnego podania DC lub iDC, zostaną zgłoszone w identyczny sposób. Oficer ds. bezpieczeństwa zwoła pełne posiedzenie DSMB w ciągu 24 godzin od wystąpienia SAE. Raport DSMB zostanie następnie przesłany do IRB i FDA nie później niż 48 godzin po wystąpieniu SAE.

Poważny jest zdefiniowany zgodnie z opisem w 21 CFR 312.32 (a)