Autolog dendritisk celleterapi for type 1-diabetesundertrykkelse: en sikkerhetsstudie

I denne studien vil frivillige med etablert type 1 diabetes som krever insulinerstatning som ikke viser noen diabetesrelaterte komplikasjoner eller noen annen klinisk patologi først gjennomgå fullstendig fysisk, biokjemisk og immunologisk evaluering. Monocytt-avledede autologe dendrittiske celler vil bli oppnådd etter leukaferese. De dendrittiske cellene vil bli behandlet ex vivo med antisense-oligonukleotidene og kryokonservert i aliquoter for påfølgende intradermal administrering på steder nærmest den fysiske plasseringen av bukspyttkjertelen inne i kroppen. Fysiologiske, biologiske og immunologiske responser på dendritiske cellevaksinen vil bli evaluert i løpet av forsøksperioden. Den første gruppen av frivillige vil motta autologe dendrittiske celler uten noen ex vivo-behandling (7/15) og den andre gruppen vil bli administrert iDC (8/15). Hvis det ikke er bevis på toksisitet eller uønskede hendelser assosiert med dendrittiske cellevaksinen, og bare etter FDA- og IRB-godkjenning, vil vi sette i gang en ny studie som sammenligner effekten av kontroll DC og iDC for å forbedre glykemi og reversere autoimmunitet hos nyoppståtte pasienter.

Foreløpig, bortsett fra et humanisert anti-CD3-antistoff med betydelige bivirkninger, er det ingen andre måter å reversere nyoppstått type 1-diabetes. Disse studiene vil være de første noensinne som har brukt autolog dendritisk celleoverføring for å undertrykke en autoimmun sykdom og muligens reversere den tidlig i den kliniske prosessen.

Vi foreslår å fastslå sikkerheten til autologe dendrittiske celler behandlet ex vivo med antisense-oligonukleotider rettet mot de primære transkripsjonene av CD40, CD80 og CD86 co-stimulerende molekyler (vi kaller disse cellene "immunoregulatoriske dendrittiske celler; iDC) først hos frivillige med etablert type 1 diabetes.

Personlighetstrekk og emosjonell stabilitet har vært knyttet til behandlingsoverholdelse i andre medisinske populasjoner (f. Christensen et al, 2002; Dew et al., 2001). Ved overholdelse av denne protokollen (f.eks. gjenværende i studien) av dette lille utvalget vil påvirke resultatene betydelig og at behandlingen i seg selv kan påvirke humøret, vil vi vurdere personlighetstrekk ved baseline og overvåke humøret gjennom hele studieperioden.

2.2 Studienes betydning: Vi forventer ingen sikkerhetsproblemer med denne tilnærmingen, men vi må være forsiktige på alle nivåer gitt at dette er immunmodulerende terapi. Data vil i det minste bli innhentet om suksessen vi har observert med iDC i NOD-mus kan til slutt tilpasses i andre protokoller som tar sikte på å gjenopprette normoglykemi eller forbedre glykemisk kontroll sammen med økt prevalens av antatte immunregulatoriske T-celler i nylig diagnostiserte mennesker.

3.0 FORSKNINGSDESIGN OG METODER

3.1 Informasjon om legemiddel/enhet 3.1.1 Autologe dendrittiske celler (kontrolldendritiske celler): Dette er celler avledet fra leukafereseproduktet til hver pasient. Leukafereseproduktet behandles inne i et Elutra/AastromTM-celleelutrieringssystem (se vedlagte SOP # CPL-0158 og CPL-0166) for å oppnå umodne dendrittiske celler. Det endelige autologe produktet etter disse prosedyrene kalles kontrolldendritiske celler.

3.1.2 Autologe immunregulatoriske, diabetes-undertrykkende dendritiske celler (iDC): Vi har sendt inn en IND-søknad (vedlagt) til FDA for å dekke en diabetes-suppressiv utførelse av kontrolldendrittiske celler, som vi kaller "immunoregulatoriske dendritiske celler; iDC. IND dekker behandlingen av kontrolldendrittiske celler med fosfortioat-modifiserte oligonukleotider rettet mot de primære transkripsjonene av CD40-, CD80- og CD86-ko-stimuleringsmolekylene. Kontroll-DC og de oligonukleotid-behandlede dendrittiske cellene (iDC) er studiecelleproduktene i dette forslaget.

3.1.3 Leukafereseapparat: Dette vil bli utført med Fenwal CS3000 Plus-cellesamleren, eller tilsvarende, ved å bruke et dobbeltlumenkateter med stor boring som perifer venøs tilgang med en total prosessering på ca. 10-12 liter per økt. Enheten og dens ekvivalenter er FDA-godkjent for prosedyrene som er skissert her for å oppnå rensede leukocytter. Ansatte som har erfaring med leukaferese, kontrakt fra Central Blood Bank of Pittsburgh, vil utføre disse prosedyrene.

3.1.4 Psykologiske tiltak: NEO-FFI er et 60-elements papir- og blyantspørreskjema basert på femfaktorteorien om personlighet (nevrotisisme, ekstraversjon, åpenhet, imøtekommenhet og samvittighetsfullhet). For denne studien vil vi undersøke skalaene Nevroticism and Conscientiousness. Beck Depression Inventory, 2. utgave (BDI-2) og Beck Anxiety Inventory (BAI) er hver 21-elements papir- og blyantspørreskjemaer som har vært mye brukt i psykiatriske og medisinske populasjoner.

3.2 Forskningsdesign og -metoder 3.2.1 Oppsett/plassering av studien Systemisk, fysiologisk og immunologisk overvåking av pasienter før, under behandlingssyklus og etterbehandling vil finne sted i CTRC-klinikken ved Montefiore University Hospital i UPMC Health System (MUH- CTRC) under tilsyn av medforskerlegene i denne studien og sykepleierne til CTRC. Forsøkspersonene vil gjennomgå leukaferese i poliklinisk setting ved MUH-CTRC eller University of Pittsburgh Cancer Center (UPCI) eller Central Blood Bank of Pittsburgh (avhengig av det mest praktiske stedet for hver pasient); motta studiens dendrittiske celler i poliklinisk setting ved MUH-CTRC; og gjennomgå de gjenværende testene og prosedyrene ved MUH-CTRC. Forsøkspersonene vil ha omtrent 16 besøk på lokasjonene beskrevet ovenfor, hvert besøk varer omtrent 2-4 timer avhengig av hvilke prosedyrer som utføres ved det aktuelle besøket. Alle resultater for hvert emne vil bli presentert og diskutert på en kontinuerlig måte på møter som holdes ukentlig på UPCI poliklinikk. Forsøkspersonene vil bli overvåket under dendrittiske celleadministrasjonssyklusen; en gang hver uke etter hver dendrittiske celleadministrering i en periode på ni uker, deretter en gang i måneden resten av året (se skjematiske tegneserier i vedlegget, avsnitt 6.8).

3.2.3 Autolog kontroll dendrittiske cellevaksineforberedelse Autolog DC vil bli generert fra monocytter, avledet fra leukafereseprodukt. Leukaferese vil bli utført på et av følgende steder: 1) MUH-CTRC; 2) UPCI Leukaferese Unit; eller 3) beliggenheten i sentrum av Central Blood Bank of Pittsburgh. Produktet vil bli håndbåret til IMCPL som ligger inne i Hillman Cancer Center i Shadyside av en sykepleier som deltar i forskningsstudien. På anskaffelsestidspunktet, umiddelbart etter leukaferese, vil prøven bli kodet av sykepleieren ved å bruke den samme koden som ble tildelt pasienten under innskrivningen. Ved IMCPL vil monocytter separeres ved elutriasjon i et lukket ELUTRA-system. Monocytter vil bli dyrket i det lukkede Aastrom Replicell-systemet i nærvær av IL-4 og GM-CSF for å generere DC. På dag 6 av kulturen vil DC bli høstet og sjekket for levedyktighet og renhet. En aliquot av nygenerert DC vil bli brukt til kontroll DC-vaksinepreparatet, mens den gjenværende DC vil bli aliquotert i sterile kryovials og kryokonservert for klargjøring av påfølgende vaksiner. Vi har beregnet at for å forberede en vaksine som inneholder 1 x 107 levedyktige kontroll dendrittiske celler eller iDC (som beskrives nedenfor) for hver levering (én behandling definert som 1 x 107 dendrittiske celler injisert på fire intradermale steder anatomisk proksimalt til bukspyttkjertelen) vil trenge totalt ~5 x 107 umodne dendrittiske celler. Dette er det minimale celleantallsestimatet, ettersom ytterligere alikvoter av DC vil være nødvendig for testing før frigivelse av vaksinen for administrering. Cellene vil bli testet for levedyktighet, sterilitet (bakterielle aerobe og anaerobe kulturer og Gram-farging), endotoksinnivå og mykoplasma som rutinemessig utført av IMCPL for cellulære produkter som brukes til human terapi ved UPCI. For hver vaksine vil DC bli høstet, talt, justert i alikvoter på 2,5 x 106 celler/ml i PBS med hver alikvot og dispensert i en 1mL tuberkulinsprøyte for fremtidig intradermal administrering.

3.2.4 Oligonukleotid-behandlet (diabetes-undertrykkende) iDC-vaksineforberedelse De samme prosedyrene som for generering av kontroll-DC vil bli brukt for å generere iDC-preparatet med inkludering av antisense-oligonukleotidene samtidig som når GM-CSF og IL-4 vil legges til DC-forfedre. Progenitorene vil bli behandlet ex vivo med hver av antisense-oligonukleotidene til en sluttkonsentrasjon på 3,3 μM i henhold til SOP # CPL-0170 (vedlagt). På dag 6 av kulturen vil DC bli høstet og sjekket for levedyktighet og renhet. Etter omfattende vasking for å fjerne de gjenværende oligonukleotidene fra kulturmediet, vil iDC-en bli behandlet på samme måte som ovenfor, dispensert i administrasjonsalikvoter, og hver aliquot vil deretter kryokonserveres for fremtidige administrasjoner.

3.2.5 Kontroll og iDC Vaksinesikkerhet Vaksinen vil bli klargjort og administrert til etablerte type 1 diabetespasienter som oppfyller kriteriene skissert i avsnitt 4.0-4.1. De dendrittiske cellevaksinene vil bli produsert i IMCPL, et cGMP-anlegg som er i samsvar med FDA-anbefalingene for cellulære produkter generert for pasientbehandling. Til enhver tid vil prøvene og celleproduktene bli identifisert av den samme tilfeldig genererte koden som ble tildelt på tidspunktet for leukaferese.

3.2.6. Sikkerhetsevaluering: I utgangspunktet vil 15 pasienter (18-35 år) med etablert diabetes randomiseres til å motta enten kontroll dendritiske cellevaksinen (7/15 individer) eller iDC (8/15 individer) ved CHP GCRC. Randomisering vil bli utført ved hjelp av en makro (SUGI26) utviklet for SAS statistikkpakke. SUGI26 er en modifikasjon av en baseline adaptiv randomiseringsprosedyre og tillater ulik allokeringsforhold mellom flere behandlingsgrupper for kategoriske kovariater.

Etter etableringen av de randomiserte pasientene i hver behandlingsgruppe, kan en pasient motta en av de to dendrittiske celle-utførelsesformene (kontroll DC eller iDC). Disse pasientene vil motta 1 x 107 dendrittiske celler intradermalt (fire injeksjoner på 2,5 x 106 på fire forskjellige steder anatomisk-proksimalt til bukspyttkjertelen) på tidspunktene illustrert i SEKSJON 3.2.1.1 og i den skjematiske tegneserien (se vedlegget, avsnitt 6.8. ) for totalt fire vaksineadministrasjoner fordelt annenhver uke i en periode på åtte uker. Per administrasjon utpeker vi 4 unike intradermale injeksjonssteder inne i den fremre bukveggen vinkelrett-over den fysiske plasseringen av magen. Disse fire stedene vil være innenfor en kvadrant på 3-4 kvadrattommer. Cellene vil bli levert av en tuberkulinsprøyte festet til en 27g-1/2 nål under en hevet "bleb" av huden på hvert av de 4 individuelle injeksjonsstedene. Hvis det ikke er noen grad 3 eller 4 toksisitet observert etter den første vaksinesyklusen hos DC-mottakerne, vil påfølgende vaksinasjoner bli levert som planlagt. Dosebegrensende toksisitet vil bli definert som lik eller større enn grad 2 med følgende unntak: frysninger, ubehag og feber regnes ikke som dosebegrensende. Alle grad 4 toksisiteter vil være dosebegrensende, med unntak av lymfocytopeni. For å beskytte pasienter mot alvorlige bivirkninger av behandlingen vil stoppregelen bli observert, som beskrevet i avsnitt 3.3.2 under. Etter leukafereseprosedyren vil pasienten bli overvåket for normoglykemi, og om nødvendig vil insulin bli administrert etter behov for å opprettholde normoglykemiske nivåer. Glykemi vil også bli overvåket ved slutten av hver DC-administrasjonsprosedyre, og insulin kan administreres for å gjenopprette normoglykemi om nødvendig.

3.2.7 Dosebegrensende toksisitet:

Følgende anses å være dosebegrensende toksisiteter (DLT). Hvis disse toksisitetene anses å være relatert til administrering av autolog dendrittiske cellevaksine, vil individuelle forsøkspersoner umiddelbart bli tatt ut av studien og ingen ytterligere injeksjoner vil bli gitt:

• ≥ Grad 2 eller mer bronkospasme,
• ≥ Grad 2 eller mer allergisk reaksjon eller generalisert urticaria,
• ≥ Grad 2 eller mer autoimmun sykdom annet enn diabetes,
• ≥ Grad 2 reaksjon på injeksjonsstedet på grunn av vaksine eller DTH-testing,
• ≥ Grad 3 eller 4 hematologisk og ikke-hematologisk toksisitet
• Grad 2 toksisiteter som ikke går over innen 5 dager etter administrering av dendritiske cellevaksine
• Doseringsforsinkelser > 4 uker

Behandlingen kan avbrytes av følgende årsaker:

• Interkurrent sykdom som forhindrer videre administrering av autolog dendritisk cellevaksine, inkludert bevis på en smittsom (bakteriell/viral) sykdom
• Uakseptable uønskede hendelser,
• Pasienten bestemmer seg for å trekke seg fra studien, eller
• Generelle eller spesifikke endringer i pasientens tilstand gjør pasienten uakseptabel for videre behandling etter etterforskerens, sykepleierens eller behandlende leges vurdering.

3.3 DATAINNSAMLING OG STATISTISKE HENSYN 3.3.1 Generelle betraktninger Dette vil være en sikkerhetsstudie for å evaluere sikkerheten og gjennomførbarheten av å administrere en diabetes-suppressiv dendrittiske cellevaksine basert på autologe dendrittiske celler behandlet ex vivo med fosfortioat-modifiserte antisense-oligonukleotider rettet mot de primære transkriptene av CD40, CD80 og CD86. stimulerende molekyler. Vaksinen vil bli gitt intradermalt og hver vaksine vil inneholde 1 x 107 autologe dendrittiske celler. Totalt 4 vaksiner vil bli levert til hvert kvalifisert forsøksperson. En leukaferese vil bli utført (14 dager før første vaksine) for å sikre tilstrekkelig antall DC-er.

Forsøket er utformet for å sikre at toksisitetsraten er akseptabelt lav for å berettige videre studier av cellevaksinen i effektforsøk.

4.5.1 KLINISK PRØVOVERVÅKING

4.5.1.1 Rapportering av alvorlige uønskede hendelser (SAE)

Uønskede hendelser: Generelt vil alle uønskede hendelser bli registrert og kommunisert til sikkerhetsansvarlig, PI og til DSMB innen 24 timer etter at de har skjedd. Sikkerhetsansvarlig vil avgjøre om DSMB skal møtes under nødsession. Eventuelle rapporter om ikke-alvorlige uønskede hendelser vil bli sendt til IRB innen 24 timer etter DSMB-møtet. De årlige og endelige rapportene til DSMB vil også sendes til IRB og til FDA innen 48 timer etter møtet.

Rapportering av alvorlige uønskede hendelser (SAE)

Alle (SAE) vil bli registrert på standard toksisitetsark og rapportert til FDA, IRB, DSMB sikkerhetsansvarlig, hovedetterforskeren (Dr. Trucco) og/eller medetterforskere (Drs. Finegold, Whiteside eller Giannoukakis) innen 24 timer etter forekomsten. Alle behandlingsoppståtte alvorlige bivirkninger og allerede eksisterende medisinske tilstander som uventet forverres under behandlingen vil bli registrert og rapportert som beskrevet umiddelbart ovenfor (DSMB, DSMB sikkerhetsansvarlig, PI, FDA, IRB). Alle alvorlige uønskede hendelser eller dødsfall som inntreffer etter tretti (30) dager og som er rimelig sannsynlig å være relatert til kontroll eller iDC-administrasjon, vil bli rapportert innen 24 timer etter hendelsen til sikkerhetsansvarlig, FDA og hele DSMB. Alle alvorlige eller uønskede hendelser eller dødsfall som inntreffer innen tretti (30) dager etter siste kontroll DC- eller iDC-administrasjon vil bli rapportert identisk. Sikkerhetsansvarlig vil innkalle til et fullstendig møte i DSMB innen 24 timer etter at en eventuell SAE inntreffer. DSMB-rapporten vil deretter sendes til IRB og FDA senest 48 timer etter at SAE har oppstått.

Alvorlig er definert som beskrevet i 21 CFR 312.32 (a)