Durée de la phase de lune de miel du diabète de type 1 : comparaison des insulines Detemir, Glargine et NPH

CONTEXTE: Le diabète de type 1 (ou diabète sucré insulino-dépendant (IDDM)) est un trouble très courant affectant 1 personne sur 400 avant l'âge de 18 ans et plus d'un million de personnes aux États-Unis seulement. Maladie auto-immune affectant le pancréas endocrine, elle provoque, à l'état non traité, une glycémie élevée et une cétose. Sur de plus longues périodes, il peut contribuer à un retard de croissance, à la malnutrition et même à la mort. Il est responsable d'un pourcentage disproportionné de la rétinopathie et de la néphropathie associées au diabète observées chez les adultes atteints de diabète (bien que le diabète de type 1 ne représente qu'un faible pourcentage de la population totale de patients atteints de diabète). Bien que l'insuline permette à la plupart des enfants atteints de cette maladie de grandir et de se développer normalement, elle ne fournira pas de guérison permanente.

De nombreuses techniques ont été étudiées pour tenter de prévenir l'apparition ou la progression de la destruction auto-immune des îlots associés au diabète de type 1, y compris une variété de médicaments immunomodulateurs, le nicotinamide et de petites doses d'insuline elle-même. Jusqu'à présent, rien ne s'est avéré complètement réussi. Certains chercheurs ont suggéré qu'un contrôle intensif au début du processus pathologique ralentirait la progression de la maladie, mais ces résultats restent controversés. En définitive, tout traitement visant à prévenir ou à guérir le diabète doit avoir pour objectif la préservation de la capacité de sécrétion d'insuline du pancréas.

Ces dernières années, un certain nombre d'analogues de l'insuline ont été développés qui ont des profils de temps d'action différents chez l'homme. Actuellement, tous les enfants diagnostiqués avec un diabète de type 1 reçoivent une combinaison d'une insuline à action prolongée (telle que les insulines détémir ou glargine) ou d'une insuline à action modérée (telle que NPH) et d'une insuline à action courte (telle que lispro, asparte ou insuline régulière) dès qu'ils démontrent qu'ils sont capables de reprendre un régime alimentaire normal après leur présentation initiale. Chacune des insulines à action prolongée et modérée est administrée une ou deux fois par jour et les insulines à action courte au moins deux fois et jusqu'à 4 à 5 fois par jour.

Normalement, le pancréas sécrète un niveau basal d'insuline au repos, puis lorsqu'il est confronté à une charge glucidique, il répond par une poussée aiguë de libération d'insuline. Intuitivement, on pourrait supposer qu'une préparation pharmaceutique qui imite plus étroitement le profil physiologique normal du pancréas pourrait être bénéfique à long terme pour la fonction des cellules bêta pancréatiques. Levemir (insuline détémir) et Lantus (insuline glargine) sont deux analogues de l'insuline relativement nouveaux connus pour leurs profils d'absorption constants et reproductibles et leurs profils de durée d'action stables. En comparaison, l'insuline NPH est un produit qui a été la norme de soins pour les enfants atteints de diabète pendant de nombreuses années jusqu'à la disponibilité des nouveaux analogues, mais se caractérise par un profil de pic (avec un début d'action 2 à 4 heures après l'injection et un pic effet 8-10 heures après l'injection). L'association d'une insuline qui imite la production basale d'insuline d'un pancréas au repos (c'est-à-dire la glargine ou le détémir), avec une insuline à action brève avec les repas qui imite la production en bolus d'insuline générée en réponse à une charge glucidique (régulière, lispro ou aspart), pourrait permettre des tendances plus lisses de la glycémie par rapport à une combinaison de deux insulines "de pointe" (telles que NPH et aspart).

En plus du bénéfice thérapeutique d'un meilleur contrôle de la glycémie, nous émettons l'hypothèse que le maintien d'un niveau de référence stable d'insuline avec l'utilisation des nouveaux analogues de l'insuline peut contribuer à une plus longue période de repos pancréatique chez l'enfant nouvellement diagnostiqué avec le diabète. De nombreux enfants atteints de diabète entrent dans ce que l'on appelle une « phase de lune de miel » peu de temps après leur diagnostic, qui se caractérise par une relative facilité de contrôle de la glycémie et des besoins en insuline relativement plus faibles. Cette période représente une période pendant laquelle le corps est encore capable de fabriquer lui-même de l'insuline.

Nous disposons de données rétrospectives suggérant que les enfants ayant commencé l'insuline glargine au moment du diagnostic obtiennent, en fait, un contrôle glycémique significativement meilleur que les enfants du même âge ayant commencé l'insuline NPH. Cela a été évalué par les mesures de l'HgbA1c, qui étaient en moyenne inférieures d'un point de pourcentage complet lors de leur visite de 9 mois pour les patients traités par glargine (Figure 1). L'absence d'amélioration significative chez les patients passés de la NPH à la glargine bien après le diagnostic suggère qu'il y a quelque chose à l'initiation du traitement par la glargine : peut-être que la raison de l'amélioration du contrôle est une période de lune de miel prolongée, au cours de laquelle la conservation d'une petite quantité de la production innée d'insuline permet une gestion plus facile de la maladie.

Quel effet, le cas échéant, nos modalités de traitement actuelles - en particulier le choix de l'insuline à action plus longue - ont sur la préservation de la capacité de sécrétion innée de l'insuline reste inconnue. Si les traitements visant à prévenir ou à guérir le diabète doivent maximiser cette capacité de sécrétion, l'optimisation du régime d'insuline peut être impérative, et le manque d'attention à ce paramètre peut confondre les essais d'autres interventions.

RÉSUMÉ CONCIS DU PROJET : Les enfants âgés de 6 à 18 ans qui ont reçu un diagnostic de diabète de type 1 au cours des 2 dernières semaines seront randomisés et placés dans l'un des trois groupes de traitement. 24 enfants seront randomisés dans chacun des trois bras de traitement différenciés par le choix de l'insuline à action plus longue (c'est-à-dire soit détémir, glargine ou NPH). Tous les enfants seront traités avec de l'insuline asparte comme insuline à action courte à utiliser en combinaison avec leur insuline à action plus longue. La capacité de sécrétion d'insuline du pancréas sera mesurée et comparée entre les groupes en mesurant les niveaux de peptide C suite à un test de tolérance aux repas mixtes (avec Boost) à 1, 6 et 12 mois après le diagnostic. La norme de soins actuelle telle qu'elle est pratiquée dans notre établissement est que ces enfants soient vus tous les 3 mois par un médecin ou une infirmière en pratique avancée au Children's Medical Center de Dallas. À chacune de ces visites, les valeurs d'HgbA1c seront mesurées chez les enfants et les doses quotidiennes totales d'insuline seront enregistrées. Il s'agira de mesures de résultats secondaires aux fins de cette étude.