Varigheden af ​​bryllupsrejsefasen for type 1-diabetes: En sammenligning af insulinerne Detemir, Glargine og NPH

BAGGRUND: Type 1-diabetes (eller insulinafhængig diabetes mellitus (IDDM)) er en meget almindelig lidelse, der rammer 1/400 personer i en alder af 18 år og over 1 million mennesker alene i USA. En autoimmun lidelse, der påvirker den endokrine bugspytkirtel, forårsager, i ubehandlet tilstand, høje blodsukkerniveauer og ketose. Over længere perioder kan det bidrage til vækstsvigt, fejlernæring og endda død. Det er ansvarligt for en uforholdsmæssig stor procentdel af den diabetesassocierede retinopati og nefropati, der ses hos voksne med diabetes (selvom type 1-diabetes kun udgør en lille procentdel af den samlede befolkning af patienter med diabetes). Selvom insulin tillader de fleste børn med denne sygdom at vokse og udvikle sig normalt, vil det ikke give en permanent helbredelse.

Mange teknikker er blevet undersøgt for at forsøge at forhindre starten eller progressionen af ​​den autoimmune ødelæggelse af øer forbundet med type 1-diabetes, herunder en række immunmodulerende lægemidler, nikotinamid og små doser af insulin selv. Indtil videre har intet vist sig at være fuldstændig vellykket. Nogle efterforskere har foreslået, at intensiv kontrol tidligt i sygdomsprocessen vil bremse udviklingen af ​​sygdommen, men disse resultater forbliver kontroversielle. I sidste ende skal enhver behandling rettet mod forebyggelse eller helbredelse af diabetes have som mål at bevare den insulinsekretoriske kapacitet i bugspytkirtlen.

I de senere år er der udviklet en række insulinanaloger, som har forskellige tidsvirkningsprofiler hos mennesker. I øjeblikket placeres alle børn diagnosticeret med type 1-diabetes på en kombination af en langtidsvirkende insulin (såsom insuliner detemir eller glargin) eller en moderat virkende insulin (såsom NPH) og en korttidsvirkende insulin (såsom lispro, aspart eller almindelig insulin), så snart de viser, at de er i stand til at genoptage en almindelig kost efter deres første præsentation. Hver af de langtidsvirkende og moderat virkende insuliner gives en eller to gange dagligt og de korttidsvirkende insuliner mindst to gange og op til 4-5 gange dagligt.

Normalt udskiller bugspytkirtlen et basalt niveau af insulin i hvile, og når den udfordres med en kulhydratbelastning, reagerer den med en akut stigning i insulinfrigivelsen. Intuitivt kan man formode, at et farmaceutisk præparat, der i højere grad efterligner bugspytkirtlens normale fysiologiske profil, kan være gavnligt på lang sigt for bugspytkirtlens betacellefunktion. Levemir (insulin detemir) og Lantus (insulin glargin) er to relativt nye insulinanaloger kendt for deres ensartede og reproducerbare absorptionsprofiler og stabile tidsvirkningsprofiler. Til sammenligning er insulin NPH et produkt, der havde været standardbehandlingen for børn med diabetes i mange år indtil tilgængeligheden af ​​de nyere analoger, men som er karakteriseret ved en peaking-profil (med indtræden af ​​virkning 2-4 timer efter injektion og peak effekt 8-10 timer efter injektion). Kombinationen af ​​et insulin, som efterligner den basale insulinproduktion af en bugspytkirtel i hvile (dvs. glargine eller detemir), sammen med et korttidsvirkende insulin med måltider, som efterligner bolusproduktionen af ​​insulin genereret som reaktion på en kulhydratbelastning (regelmæssig, lispro eller aspart), kan muliggøre jævnere blodsukkertendenser sammenlignet med en kombination af to "peaking" insuliner (såsom NPH og aspart).

Ud over den terapeutiske fordel ved bedre blodsukkerkontrol, antager vi, at opretholdelsen af ​​et stabilt baseline-niveau af insulin med brug af de nyere insulinanaloger kan bidrage til en længere periode med pancreas-hvile hos det barn, der er nydiagnosticeret med diabetes. Mange børn med diabetes går ind i en såkaldt "bryllupsrejse-fase" kort efter deres diagnose, som er karakteriseret ved relativ let kontrol af blodsukkeret og relativt lavere insulinbehov. Denne periode repræsenterer en tid, hvor kroppen stadig er i stand til at lave noget insulin på egen hånd.

Vi har retrospektive data, der tyder på, at børn, der er startet på insulin glargin ved diagnosen, faktisk opnår signifikant bedre glykæmisk kontrol end aldersmatchede børn, der startede på insulin NPH. Dette blev vurderet ved HgbA1c-målinger, som i gennemsnit var et helt procentpoint lavere ved deres 9 måneders besøg for de glarginbehandlede patienter (figur 1). En manglende evne til at se en signifikant forbedring hos patienter, der er skiftet fra NPH til glargin i et godt stykke tid efter diagnosen, tyder på, at der er noget med påbegyndelsen af ​​behandling med glargin: måske er årsagen til forbedret kontrol en længere bryllupsrejseperiode, hvor bevarelsen af ​​en lille mængde af medfødt insulinproduktion muliggør lettere sygdomsbehandling.

Hvilken effekt, hvis nogen, vores nuværende behandlingsmodaliteter - specifikt valget af den længere virkende insulin - har på bevarelsen af ​​den medfødte insulinsekretoriske kapacitet er stadig ukendt. Hvis behandlinger rettet mod forebyggelse eller helbredelse af diabetes skal maksimere denne sekretoriske kapacitet, kan det være nødvendigt at optimere insulinkuren, og manglende opmærksomhed på denne parameter kan forvirre forsøg med andre indgreb.

KONCIS RESUMÉ AF PROJEKTET: Børn i alderen 6-18 år, som har fået diagnosen type 1 diabetes inden for de seneste 2 uger, vil blive randomiseret og placeret i en af ​​tre behandlingsgrupper. 24 børn vil blive randomiseret til hver af tre behandlingsarme, der er differentieret efter valget af det længerevirkende insulin (dvs. enten detemir, glargin eller NPH). Alle børn vil blive behandlet med insulin aspart som det korttidsvirkende insulin, der skal bruges i kombination med deres længeretidsvirkende insulin. Bugspytkirtlens insulinsekretoriske kapacitet vil blive målt og sammenlignet mellem grupperne ved at måle C-peptidniveauer efter en blandet måltidstolerancetest (ved brug af Boost) 1, 6 og 12 måneder efter diagnosen. Den nuværende standard for pleje, som praktiseres på vores institution, er, at disse børn skal ses hver 3. måned af en læge eller avanceret praksissygeplejerske på Children's Medical Center, Dallas. Ved hvert af disse besøg vil børnene få målt HgbA1c-værdier og de samlede daglige insulindoser registreret. Disse vil være sekundære resultatmål til formålet med denne undersøgelse.