Varighet av bryllupsreisefasen for type 1 diabetes: En sammenligning av insulinene Detemir, Glargine og NPH

BAKGRUNN: Type 1 diabetes (eller insulinavhengig diabetes mellitus (IDDM)) er en svært vanlig lidelse som rammer 1/400 personer i en alder av 18 år og over 1 million mennesker i USA alene. En autoimmun lidelse som påvirker den endokrine bukspyttkjertelen, forårsaker, i ubehandlet tilstand, høye blodsukkernivåer og ketose. Over lengre perioder kan det bidra til vekstsvikt, underernæring og til og med død. Det er ansvarlig for en uforholdsmessig stor prosentandel av diabetesassosiert retinopati og nefropati sett hos voksne med diabetes (selv om type 1 diabetes bare utgjør en liten prosentandel av den totale befolkningen av pasienter med diabetes). Selv om insulin lar de fleste barn med denne sykdommen vokse og utvikle seg normalt, vil det ikke gi en permanent kur.

Mange teknikker har blitt studert for å forsøke å forhindre utbruddet eller progresjonen av autoimmun ødeleggelse av øyer assosiert med type 1-diabetes, inkludert en rekke immunmodulerende legemidler, nikotinamid og små doser av insulin i seg selv. Så langt har ingenting vist seg å være fullstendig vellykket. Noen etterforskere har antydet at intensiv kontroll tidlig i sykdomsprosessen vil bremse utviklingen av sykdommen, men disse resultatene er fortsatt kontroversielle. Til syvende og sist må enhver behandling rettet mot forebygging eller kurering av diabetes ha som mål å bevare bukspyttkjertelens insulinsekretoriske kapasitet.

De siste årene er det utviklet en rekke insulinanaloger som har forskjellige tidsvirkningsprofiler hos mennesker. For tiden er alle barn diagnostisert med type 1 diabetes plassert på en kombinasjon av et langtidsvirkende insulin (som insulin detemir eller glargin) eller et moderat virkende insulin (som NPH), og et korttidsvirkende insulin (som lispro, aspart eller vanlig insulin) så snart de viser at de er i stand til å gjenoppta en vanlig diett etter den første presentasjonen. Hver av de lang- og moderatvirkende insulinene gis en eller to ganger daglig og de korttidsvirkende insulinene minst to ganger og opptil 4-5 ganger daglig.

Normalt utskiller bukspyttkjertelen et basalt nivå av insulin i hvile, og når den blir utfordret med en karbohydratmengde, reagerer den med en akutt bølge av insulinfrigjøring. Intuitivt kan man anta at et farmasøytisk preparat som i større grad etterligner den normale fysiologiske profilen til bukspyttkjertelen kan være gunstig på lang sikt for bukspyttkjertelens betacellefunksjon. Levemir (insulin detemir) og Lantus (insulin glargin) er to relativt nye insulinanaloger kjent for sine konsistente og reproduserbare absorpsjonsprofiler og stabile tidsvirkningsprofiler. Til sammenligning er insulin NPH et produkt som hadde vært standardbehandling for barn med diabetes i mange år frem til tilgjengeligheten av de nyere analogene, men som er preget av en toppprofil (med innsettende virkning 2-4 timer etter injeksjon og topp. effekt 8-10 timer etter injeksjon). Kombinasjonen av et insulin som etterligner den basale insulinproduksjonen av en bukspyttkjertel i hvile (dvs. glargin eller detemir), sammen med et korttidsvirkende insulin med måltider som etterligner bolusproduksjonen av insulin som genereres som svar på en karbohydratmengde (vanlig, lispro eller aspart), kan tillate jevnere blodsukkertrender sammenlignet med en kombinasjon av to "peaking" insuliner (som NPH og aspart).

I tillegg til den terapeutiske fordelen med bedre blodsukkerkontroll, antar vi at opprettholdelse av et stabilt baselinenivå av insulin med bruk av de nyere insulinanalogene kan bidra til en lengre periode med bukspyttkjertelhvile hos barnet som nylig er diagnostisert med diabetes. Mange barn med diabetes går inn i det som er kjent som en "bryllupsreisefase" kort tid etter diagnosen, som er preget av relativt enkel blodsukkerkontroll og relativt lavere insulinbehov. Denne perioden representerer en tid hvor kroppen fortsatt er i stand til å lage noe insulin på egen hånd.

Vi har retrospektive data som tyder på at barn som startet på insulin glargin ved diagnose faktisk oppnår betydelig bedre glykemisk kontroll enn alderstilpassede barn som startet på insulin NPH. Dette ble vurdert ved HgbA1c-målinger, som i gjennomsnitt var et helt prosentpoeng lavere ved deres 9 måneders besøk for glarginbehandlede pasienter (figur 1). En unnlatelse av å se en signifikant forbedring hos pasienter som byttet fra NPH til glargin i god tid etter diagnosen tyder på at det er noe med oppstart av behandling med glargin: kanskje årsaken til forbedret kontroll er en forlenget bryllupsreise, der konservering av en liten mengde av medfødt insulinproduksjon muliggjør enklere sykdomsbehandling.

Hvilken effekt, om noen, våre nåværende behandlingsmodaliteter - spesifikt valget av det lengre virkende insulinet - har på bevaringen av medfødt insulinsekretorisk kapasitet er fortsatt ukjent. Hvis behandlinger rettet mot forebygging eller kurering av diabetes skal maksimere denne sekretoriske kapasiteten, kan optimalisering av insulinkuren være avgjørende, og mangel på oppmerksomhet til denne parameteren kan forvirre forsøk med andre intervensjoner.

KONSIS OPPSUMMERING AV PROSJEKT: Barn i alderen 6-18 år som har fått diagnosen type 1 diabetes i løpet av de siste 2 ukene vil randomiseres og plasseres i en av tre behandlingsgrupper. 24 barn vil bli randomisert til hver av tre behandlingsarmer differensiert etter valget av det lengre virkende insulinet (dvs. enten detemir, glargin eller NPH). Alle barn vil bli behandlet med insulin aspart som korttidsvirkende insulin som skal brukes i kombinasjon med deres langtidsvirkende insulin. Den insulinsekretoriske kapasiteten til bukspyttkjertelen vil bli målt og sammenlignet mellom gruppene ved å måle C-peptidnivåer etter en blandet måltidstoleransetest (ved bruk av Boost) 1, 6 og 12 måneder etter diagnosen. Gjeldende standard for omsorg som praktisert ved vår institusjon er at disse barna skal sees hver tredje måned av en lege eller avansert praksissykepleier ved Children's Medical Center, Dallas. Ved hvert av disse besøkene vil barna få målt HgbA1c-verdier og registrert totale daglige insulindoser. Dette vil være sekundære utfallsmål for formålet med denne studien.