Duración de la fase de luna de miel de la diabetes tipo 1: una comparación de las insulinas Detemir, Glargina y NPH

ANTECEDENTES: La diabetes tipo 1 (o diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM)) es un trastorno muy común que afecta a 1/400 personas mayores de 18 años y a más de 1 millón de personas solo en los Estados Unidos. Es un trastorno autoinmune que afecta al páncreas endocrino y que, si no se trata, provoca niveles elevados de glucosa en sangre y cetosis. Durante períodos de tiempo más prolongados, puede contribuir al retraso del crecimiento, la desnutrición e incluso la muerte. Es responsable de un porcentaje desproporcionado de la retinopatía y la nefropatía asociadas a la diabetes que se observan en adultos con diabetes (aunque la diabetes tipo 1 solo representa un pequeño porcentaje de la población total de pacientes con diabetes). Aunque la insulina permite que la mayoría de los niños con esta enfermedad crezcan y se desarrollen normalmente, no proporcionará una cura permanente.

Se han estudiado muchas técnicas para intentar prevenir el inicio o la progresión de la destrucción autoinmune de los islotes asociada con la diabetes tipo 1, incluida una variedad de fármacos inmunomoduladores, nicotinamida y pequeñas dosis de la propia insulina. Hasta ahora nada ha resultado completamente exitoso. Algunos investigadores han sugerido que el control intensivo temprano en el proceso de la enfermedad retrasará la progresión de la enfermedad, pero estos resultados siguen siendo controvertidos. En última instancia, cualquier tratamiento dirigido a la prevención o curación de la diabetes debe tener como objetivo la preservación de la capacidad secretora de insulina del páncreas.

En los últimos años, se han desarrollado varios análogos de insulina que tienen diferentes perfiles de tiempo de acción en humanos. Actualmente, todos los niños diagnosticados con diabetes tipo 1 reciben una combinación de insulina de acción prolongada (como las insulinas detemir o glargina) o una insulina de acción moderada (como la NPH) y una insulina de acción corta (como la lispro, aspart o insulina regular) tan pronto como demuestren que son capaces de retomar una dieta regular después de su presentación inicial. Cada una de las insulinas de acción prolongada y moderada se administra una o dos veces al día y las insulinas de acción corta al menos dos veces y hasta 4 o 5 veces al día.

Normalmente, el páncreas secreta un nivel basal de insulina en reposo y luego, cuando se enfrenta a una carga de carbohidratos, responde con una oleada aguda de liberación de insulina. Intuitivamente, uno podría suponer que una preparación farmacéutica que imite más de cerca el perfil fisiológico normal del páncreas podría ser beneficiosa a largo plazo para la función de las células beta del páncreas. Levemir (insulina detemir) y Lantus (insulina glargina) son dos análogos de insulina relativamente nuevos conocidos por sus perfiles de absorción consistentes y reproducibles y sus perfiles de tiempo de acción constantes. En comparación, la insulina NPH es un producto que había sido el tratamiento estándar para niños con diabetes durante muchos años hasta la disponibilidad de los análogos más nuevos, pero se caracteriza por un perfil máximo (con un inicio de acción de 2 a 4 horas después de la inyección y un pico máximo). efecto 8-10 horas después de la inyección). La combinación de una insulina que imita la producción de insulina basal del páncreas en reposo (es decir, glargina o detemir), junto con una insulina de acción corta con las comidas que imita la producción en bolo de insulina generada en respuesta a una carga de carbohidratos (regular, lispro o aspart), podría permitir tendencias de glucosa en sangre más suaves en comparación con una combinación de dos insulinas "de pico" (como NPH y aspart).

Además del beneficio terapéutico de un mejor control de la glucosa en sangre, planteamos la hipótesis de que el mantenimiento de un nivel basal constante de insulina con el uso de los nuevos análogos de insulina puede contribuir a un período más largo de reposo pancreático en el niño recién diagnosticado con diabetes. Muchos niños con diabetes entran en lo que se conoce como "fase de luna de miel" poco después de su diagnóstico, que se caracteriza por una relativa facilidad de control de la glucosa en sangre y requisitos de insulina relativamente bajos. Este período representa un tiempo durante el cual el cuerpo aún puede producir algo de insulina por sí mismo.

Tenemos datos retrospectivos que sugieren que los niños que comenzaron con insulina glargina en el momento del diagnóstico, de hecho, logran un control glucémico significativamente mejor que los niños de la misma edad que comenzaron con insulina NPH. Esto se evaluó mediante mediciones de HgbA1c, que promediaron un punto porcentual completo más bajo en su visita de 9 meses para los pacientes tratados con glargina (Figura 1). El hecho de no ver una mejoría significativa en los pacientes que cambiaron de NPH a glargina mucho después del diagnóstico sugiere que hay algo en el inicio del tratamiento con glargina: quizás la razón del mejor control es un período prolongado de luna de miel, en el que la preservación de una pequeña cantidad de la producción innata de insulina permite un manejo más fácil de la enfermedad.

Se desconoce qué efecto, si lo hay, de nuestras modalidades de tratamiento actuales, específicamente la elección de la insulina de acción más prolongada, sobre la preservación de la capacidad secretora de insulina innata. Si los tratamientos dirigidos a la prevención o cura de la diabetes deben maximizar esta capacidad secretora, puede ser imperativo optimizar el régimen de insulina, y la falta de atención a este parámetro puede confundir los ensayos de otras intervenciones.

RESUMEN CONCISO DEL PROYECTO: Los niños de 6 a 18 años que hayan sido diagnosticados con diabetes tipo 1 en las últimas 2 semanas serán asignados al azar y colocados en uno de tres grupos de tratamiento. 24 niños serán asignados al azar a cada uno de los tres brazos de tratamiento diferenciados por la elección de la insulina de acción más prolongada (es decir, ya sea detemir, glargina o NPH). Todos los niños serán tratados con insulina aspart como la insulina de acción corta que se usará en combinación con su insulina de acción prolongada. La capacidad secretora de insulina del páncreas se medirá y comparará entre los grupos midiendo los niveles de péptido C después de una prueba de tolerancia a comidas mixtas (usando Boost) a los 1, 6 y 12 meses después del diagnóstico. El estándar de atención actual que se practica en nuestra institución es que estos niños sean vistos cada 3 meses por un médico o una enfermera de práctica avanzada en el Centro Médico Infantil de Dallas. En cada una de estas visitas, se medirán los valores de HgbA1c de los niños y se registrarán las dosis diarias totales de insulina. Estas serán medidas de resultado secundarias para los fines de este estudio.