Duur van de huwelijksreisfase van diabetes type 1: een vergelijking van insulines Detemir, Glargine en NPH

ACHTERGROND: Type 1-diabetes (of insulineafhankelijke diabetes mellitus (IDDM)) is een veel voorkomende aandoening die 1/400 personen van 18 jaar en meer dan 1 miljoen mensen alleen al in de Verenigde Staten treft. Een auto-immuunziekte die de endocriene pancreas aantast en die, in onbehandelde toestand, hoge bloedglucosespiegels en ketose veroorzaakt. Gedurende langere tijd kan het bijdragen aan groeistoornissen, ondervoeding en zelfs de dood. Het is verantwoordelijk voor een onevenredig percentage van de met diabetes geassocieerde retinopathie en nefropathie die worden gezien bij volwassenen met diabetes (hoewel diabetes type 1 slechts een klein percentage uitmaakt van de totale bevolking van patiënten met diabetes). Hoewel insuline de meeste kinderen met deze ziekte in staat stelt normaal te groeien en zich te ontwikkelen, zal het geen blijvende genezing bieden.

Er zijn veel technieken bestudeerd om te proberen het begin of de progressie van de auto-immuunvernietiging van eilandjes geassocieerd met diabetes type 1 te voorkomen, waaronder een verscheidenheid aan immunomodulerende geneesmiddelen, nicotinamide en kleine doses insuline zelf. Tot nu toe is niets volledig succesvol gebleken. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat intensieve controle vroeg in het ziekteproces de progressie van de ziekte zal vertragen, maar deze resultaten blijven controversieel. Uiteindelijk moet elke behandeling gericht op het voorkomen of genezen van diabetes het behoud van de insulinesecretiecapaciteit van de alvleesklier tot doel hebben.

In de afgelopen jaren is een aantal insuline-analogen ontwikkeld die bij mensen verschillende tijd-actieprofielen hebben. Momenteel krijgen alle kinderen bij wie diabetes type 1 is vastgesteld een combinatie van een langwerkende insuline (zoals insulines detemir of glargine) of een matig werkende insuline (zoals NPH) en een kortwerkende insuline (zoals lispro, aspart of gewone insuline) zodra ze aantonen dat ze in staat zijn om na hun eerste presentatie een normaal dieet te hervatten. Elk van de langwerkende en matigwerkende insulines wordt één of twee keer per dag gegeven en de kortwerkende insulines minstens twee keer en maximaal 4-5 keer per dag.

Normaal gesproken scheidt de alvleesklier in rust een basaal insulineniveau af, en reageert vervolgens met een acute toename van insulineafgifte wanneer deze wordt uitgedaagd met een koolhydraatbelasting. Intuïtief zou men kunnen veronderstellen dat een farmaceutisch preparaat dat het normale fysiologische profiel van de alvleesklier beter nabootst, op de lange termijn gunstig zou kunnen zijn voor de bètacelfunctie van de alvleesklier. Levemir (insuline detemir) en Lantus (insuline glargine) zijn twee relatief nieuwe insuline-analogen die bekend staan ​​om hun consistente en reproduceerbare absorptieprofielen en gestage tijdactieprofielen. Ter vergelijking: insuline NPH is een product dat jarenlang de standaardbehandeling was voor kinderen met diabetes totdat de nieuwere analogen beschikbaar kwamen, maar wordt gekenmerkt door een piekprofiel (met aanvang van de werking 2-4 uur na injectie en piek effect 8-10 uur na injectie). De combinatie van een insuline die de basale insulineproductie van een pancreas in rust nabootst (d.w.z. glargine of detemir), samen met een kortwerkende insuline bij maaltijden die de bolusproductie nabootst van insuline die wordt gegenereerd als reactie op een koolhydraatbelasting lispro of aspart), kunnen vloeiendere bloedglucosetrends mogelijk maken in vergelijking met een combinatie van twee "piek"-insulines (zoals NPH en aspart).

Naast het therapeutische voordeel van een betere controle van de bloedglucose, veronderstellen we dat het handhaven van een stabiel basislijnniveau van insuline met gebruik van de nieuwere insuline-analogen kan bijdragen aan een langere periode van pancreasrust bij het kind dat nieuw gediagnosticeerd is met diabetes. Veel kinderen met diabetes komen kort na hun diagnose in wat bekend staat als een "huwelijksreisfase", die wordt gekenmerkt door een relatief gemakkelijke bloedglucoseregulatie en een relatief lagere insulinebehoefte. Deze periode vertegenwoordigt een tijd waarin het lichaam nog zelf wat insuline kan aanmaken.

We beschikken over retrospectieve gegevens die suggereren dat kinderen die bij de diagnose met insuline glargine zijn begonnen, in feite een significant betere bloedglucoseregulatie bereiken dan kinderen van dezelfde leeftijd die met insuline NPH zijn begonnen. Dit werd beoordeeld door HgbA1c-metingen, die gemiddeld een volledig procentpunt lager waren bij hun bezoek van 9 maanden voor de met glargine behandelde patiënten (Figuur 1). Het uitblijven van een significante verbetering bij patiënten die lang na de diagnose zijn overgeschakeld van NPH op glargine, suggereert dat er iets is aan de start van de behandeling met glargine: misschien is de reden voor verbeterde controle een verlengde wittebroodswekenperiode, waarin het behoud van een kleine hoeveelheid van aangeboren insulineproductie zorgt voor eenvoudiger ziektebeheer.

Welk effect onze huidige behandelingsmodaliteiten - met name de keuze van de langer werkende insuline - hebben op het behoud van de aangeboren insulinesecretiecapaciteit, is nog onbekend. Als behandelingen gericht op het voorkomen of genezen van diabetes deze secretoire capaciteit moeten maximaliseren, kan het optimaliseren van het insulineregime noodzakelijk zijn, en een gebrek aan aandacht voor deze parameter kan proeven met andere interventies verwarren.

BEKNOPTE SAMENVATTING VAN HET PROJECT: Kinderen van 6-18 jaar bij wie in de afgelopen 2 weken diabetes type 1 is vastgesteld, worden gerandomiseerd en in een van de drie behandelingsgroepen geplaatst. 24 kinderen zullen worden gerandomiseerd naar elk van de drie behandelingsarmen, gedifferentieerd door de keuze van de langerwerkende insuline (d.w.z. ofwel detemir, glargine of NPH). Alle kinderen zullen worden behandeld met insuline aspart als kortwerkende insuline die in combinatie met hun langerwerkende insuline moet worden gebruikt. De insulinesecretoire capaciteit van de alvleesklier zal worden gemeten en vergeleken tussen de groepen door het meten van C-peptide-niveaus na een tolerantietest voor gemengde maaltijden (met behulp van Boost) 1, 6 en 12 maanden na de diagnose. De huidige standaard van zorg zoals toegepast in onze instelling is dat deze kinderen elke 3 maanden worden gezien door een arts of een geavanceerde praktijkverpleegkundige in het Children's Medical Center, Dallas. Bij elk van deze bezoeken zullen de HgbA1c-waarden van de kinderen worden gemeten en de totale dagelijkse insulinedoses worden geregistreerd. Dit zullen secundaire uitkomstmaten zijn voor het doel van dit onderzoek.