Fermeture assistée par le vide comme traitement des fractures ouvertes (VAC-OF)

Les lésions des tissus mous consécutives à une fracture ouverte constituent un problème important après le traitement chirurgical des lésions squelettiques traumatiques. La lésion des tissus mous résulte d'une combinaison du traumatisme initial et d'une lésion tissulaire supplémentaire pendant la chirurgie. Le traitement actuel comprend la réduction ouverte et la fixation interne par rapport à la fixation externe, l'irrigation et le débridement après l'admission, une diminution de l'activité (état non portant sur le membre lésé), le maintien du patient en hospitalisation, des irrigations et des débridements répétés (36-72 heures après le traumatisme initial) avec culture concomitante de la plaie jusqu'à ce qu'il soit déterminé qu'une fermeture primaire retardée ou une greffe de peau avec/sans couverture par lambeau doit être tentée.

Tous les patients de l'étude seront traités avec le régime antibiotique empirique approprié jusqu'à ce que les résultats de la culture de la plaie justifient une modification pour des raisons de sensibilité/résistance aux antibiotiques. En général, sauf allergie du patient, le schéma antibiotique empirique respectera la classification de Gustilo et Anderson comme suit :

Grade I : Ancef Grade II : Ancef et Gentamicine ou Zosyn Grade III : Ancef, Gentamicine ou Zosyn, et ajouter une Pénicilline pour les fractures ouvertes de grade IIIB.

Toutes les plaies seront évaluées initialement à l'admission selon la classification de Gustilo et Anderson pour les fractures ouvertes. Les évaluations ultérieures des plaies en salle d'opération seront notées selon l'échelle descriptive suivante :

Plaie de type A : tissu de granulation abondant, prêt à être refermé. Plaie de type B : tissu de granulation présent mais inadéquat pour la fermeture, la plaie est cliniquement propre. Plaie de type C : Pas de tissu de granulation, pas de purulence grossière. Plaie de type D : purulence grossière/plaie infectée, pas de tissu de granulation.

Les variables de résultat comprennent les effets indésirables peropératoires et postopératoires du dispositif enregistrés dans le dossier médical et sur le formulaire de collecte de données de l'étude, le délai de fermeture de la plaie, les complications peropératoires et postopératoires enregistrées dans le dossier médical et sur le formulaire de collecte de données de l'étude. Des photographies cliniques des plaies seront prises avec un appareil photo numérique au moment de l'admission à l'étude et lors de chaque voyage ultérieur au bloc opératoire (toutes les 48 à 72 heures). Nous enregistrerons également le score de gravité de la blessure pour tous les patients polytraumatisés enregistrés au moment de la blessure dans le dossier médical et sur le formulaire de collecte de données de l'étude, et le score des tissus mous selon Gustillo et Anderson pour les blessures ouvertes dans le dossier médical et sur le formulaire de collecte des données de l'étude. L'albumine sérique de base et la numération des lymphocytes totaux seront prises à l'admission pour évaluer l'état nutritionnel et immunologique de base au moment de la blessure. Tous les patients des unités de soins intensifs auront des poids quotidiens, des équilibres hydriques et des apports nutritionnels documentés. Les données de réanimation seront également enregistrées à partir de la salle de traumatologie, y compris les fluides, le sang et le déficit de base. Les effets seront mesurés par un examen clinique et seront complétés par des données de culture pour toutes les plaies nécessitant une intervention chirurgicale.

Les patients qui ont une fracture ouverte et qui donnent leur consentement éclairé pour participer à l'étude seront randomisés en deux groupes. Le groupe A sera composé de patients traités avec un retour au bloc opératoire environ 48 heures après le traumatisme initial, et environ toutes les 48 heures par la suite, pour irrigation et débridement et cultures concomitantes de la plaie (qualitatives et quantitatives) jusqu'à ce que la plaie soit jugée par le le chirurgien doit être prêt pour une fermeture primaire retardée ou une couverture par lambeau/greffe de peau. Le groupe B sera composé de patients traités avec un appareil à pression négative VAC après l'irrigation et le débridement chirurgicaux initiaux. Les patients du groupe B retourneront à la salle d'opération environ 48 heures après l'irrigation et le débridement initiaux pour le retrait du VAC, les cultures de la plaie (qualitatives et quantitatives), l'irrigation et le débridement répétés et l'évaluation de la plaie par le chirurgien pour une éventuelle fermeture retardée par rapport à la réapplication du VAC appareil. Les patients du groupe B seront également renvoyés en salle d'opération environ toutes les 48 heures par la suite pour irrigation et débridement et cultures de plaies concomitantes (qualitatives et quantitatives) jusqu'à ce que la plaie soit jugée prête à être couverte ou fermée par le chirurgien.