Niveaux de névirapine chez les patients séropositifs recevant également de la rifampicine pour la tuberculose

De nombreux patients en Ouganda sont co-infectés par le VIH et la tuberculose et nécessitent un traitement simultané pour les deux maladies. Il y a peu de données sur les interactions pharmacocinétiques complexes entre les médicaments antirétroviraux et antituberculeux et les données disponibles ne sont pas représentatives du contexte africain, il est donc important que ces interactions médicamenteuses complexes soient pleinement caractérisées.

La rifampicine est un puissant inducteur de plusieurs enzymes hépatiques et intestinales responsables du métabolisme des médicaments, notamment le système du cytochrome P450 (CYP450) et la glycoprotéine p (PgP, une protéine de transport multirésistante aux médicaments). Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) tels que la névirapine sont des médicaments lipophiles qui subissent une diffusion passive à travers la muqueuse gastro-intestinale. Une fois à l'intérieur des cellules intestinales, ces médicaments peuvent être transportés vers la surface luminale par la PgP ou métabolisés par oxydation par les enzymes CYP450. Ainsi, l'induction du CYP450 et de la PgP par la rifampicine entraîne un métabolisme présystémique accéléré et plus étendu des substrats NNRTI, ce qui entraîne une diminution de la biodisponibilité orale. Les données disponibles suggèrent que la rifampicine réduit l'ASC de l'INNTI, de la névirapine de 31 % et la Cmin de 21 % à 68 % (Ribera 2001, Robinson 1998) respectivement. Bien que des réductions mineures des taux de l'inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI), la zidovudine, aient été signalées (probablement en raison d'une glucuronidation accrue ; (Burger 1993), il est généralement admis que l'efficacité des INTI n'est pas affectée par l'utilisation concomitante de rifampicine.

La névirapine, une dipyridodiazépinone, est un inducteur du cytochrome P450 et induit également son propre métabolisme avec une réduction de la demi-vie d'élimination de 45 à 25 heures lors d'administrations répétées (Havlir, Murphy). Le schéma posologique quotidien recommandé de névirapine pour les adultes est de 200 mg deux fois par jour. Ceci est précédé d'une avance de deux semaines sur la dose de 200 mg une fois par jour en raison de l'auto-induction du métabolisme hépatique de la névirapine. Cette stratégie d'augmentation de dose a réduit les éruptions cutanées liées à la névirapine de 48 % (en l'absence d'augmentation de dose) à 18 %.( Murphy). L'augmentation de la dose de névirapine est complexe dans un contexte de ressources limitées où des combinaisons à dose fixe de médicaments génériques sont couramment prescrites. Il n'est pas clair si l'augmentation de la dose de névirapine est nécessaire chez les patients sous rifampicine car ils ont déjà une induction complète de leur système de cytochrome P450 à condition qu'ils aient été sous rifampicine pendant au moins deux semaines. En outre, il est à craindre que l'augmentation de la dose de névirapine dans ce groupe de patients puisse exposer les patients à des niveaux sous-thérapeutiques de névirapine avec le risque associé de développement d'une résistance aux médicaments.