Níveis da droga nevirapina em pacientes HIV positivos também recebendo rifampicina para tuberculose

Muitos pacientes em Uganda estão co-infectados com HIV e TB e requerem tratamento simultâneo para ambas as doenças. Há uma escassez de dados sobre as interações farmacocinéticas complexas entre os medicamentos anti-retrovirais e anti-TB e os dados disponíveis não são representativos do cenário africano, portanto, é importante que essas interações medicamentosas complexas sejam totalmente caracterizadas.

A rifampicina é um potente indutor de várias enzimas hepáticas e intestinais responsáveis ​​pelo metabolismo de drogas, incluindo o sistema do citocromo P450 (CYP450) e a p-glicoproteína (PgP, uma proteína de transporte multirresistente a drogas). Os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTIs), como a nevirapina, são drogas lipofílicas que sofrem difusão passiva através do revestimento gastrointestinal. Uma vez dentro das células intestinais, essas drogas podem ser transportadas de volta à superfície luminal pela PgP ou metabolizadas oxidativamente pelas enzimas CYP450. Assim, a indução de CYP450 e PgP pela rifampicina resulta em metabolismo pré-sistêmico acelerado e mais extenso dos substratos dos NNRTI, resultando em biodisponibilidade oral diminuída. Os dados disponíveis sugerem que a rifampicina reduz a AUC do NNRTI, nevirapina em 31% e a Cmin em 21% a 68% (Ribera 2001, Robinson 1998), respectivamente. Embora tenham sido relatadas pequenas reduções nos níveis do inibidor nucleosídeo da transcriptase reversa (NRTI), zidovudina (provavelmente devido ao aumento da glicuronidação; (Burger 1993), é geralmente aceito que a eficácia dos NRTIs não é afetada pelo uso concomitante de rifampicina.

A nevirapina, uma dipiridodiazepinona, é um indutor do citocromo P450 e também induz seu próprio metabolismo com uma redução na meia-vida de eliminação de 45 para 25 horas em doses repetidas (Havlir, Murphy). O regime posológico diário recomendado de nevirapina para adultos é de 200 mg duas vezes por dia. Isto é precedido por duas semanas de introdução na dose de 200 mg uma vez por dia devido à auto-indução do metabolismo hepático da nevirapina. Esta estratégia de escalonamento de dose reduziu a erupção cutânea relacionada à nevirapina de 48% (na ausência de escalonamento de dose) para 18%.( Murphy). O escalonamento da dose de nevirapina é complexo no cenário de recursos limitados, onde combinações de doses fixas de medicamentos fabricados genericamente são comumente prescritas. Não está claro se o escalonamento da dose de nevirapina é necessário em pacientes em uso de rifampicina, uma vez que eles já têm indução completa de seu sistema citocromo P450, desde que estejam em uso de rifampicina por no mínimo duas semanas. Além disso, existe a preocupação de que o escalonamento da dose de nevirapina neste grupo de pacientes possa expor os pacientes a níveis subterapêuticos de nevirapina com o risco concomitante de desenvolvimento de resistência aos medicamentos.