Livelli di nevirapina nei pazienti sieropositivi che ricevono anche rifampicina per la tubercolosi

Molti pazienti in Uganda sono co-infetti da HIV e tubercolosi e richiedono un trattamento simultaneo per entrambe le malattie. C'è una scarsità di dati sulle complesse interazioni farmacocinetiche tra farmaci antiretrovirali e anti-TB ei dati disponibili non sono rappresentativi del contesto africano, quindi è importante che queste complesse interazioni farmacologiche siano caratterizzate completamente.

La rifampicina è un potente induttore di diversi enzimi epatici e intestinali responsabili del metabolismo dei farmaci, compreso il sistema del citocromo P450 (CYP450) e la p-glicoproteina (PgP, una proteina di trasporto resistente a più farmaci). Gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) come la nevirapina sono farmaci lipofili che subiscono una diffusione passiva attraverso il rivestimento gastrointestinale. Una volta all'interno delle cellule intestinali, questi farmaci possono essere trasportati nuovamente alla superficie luminale dalla PgP o metabolizzati ossidativamente dagli enzimi CYP450. Pertanto l'induzione di CYP450 e PgP da parte della rifampicina determina un metabolismo presistemico accelerato e più esteso dei substrati NNRTI con conseguente diminuzione della biodisponibilità orale. I dati disponibili suggeriscono che la rifampicina riduce l'AUC dell'NNRTI, la nevirapina del 31% e la Cmin dal 21% al 68% rispettivamente (Ribera 2001, Robinson 1998). Sebbene siano state riportate riduzioni minori dei livelli dell'inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa (NRTI), zidovudina (probabilmente a causa di un aumento della glucuronidazione; (Burger 1993), è generalmente accettato che l'efficacia degli NRTI non sia influenzata dall'uso concomitante di rifampicina.

La nevirapina, un dipiridodiazepinone, è un induttore del citocromo P450 e induce anche il proprio metabolismo con una riduzione dell'emivita di eliminazione da 45 a 25 ore a dosi ripetute (Havlir, Murphy). Il regime posologico giornaliero raccomandato di nevirapina per gli adulti è di 200 mg due volte al giorno. Questo è preceduto da un anticipo di due settimane alla dose di 200 mg una volta al giorno a causa dell'autoinduzione del metabolismo epatico della nevirapina. Questa strategia di aumento della dose ha ridotto il rash correlato alla nevirapina dal 48% (in assenza di aumento della dose) al 18%.( Murphy). L'aumento della dose di nevirapina è complesso nell'ambiente con risorse limitate in cui vengono comunemente prescritte combinazioni a dose fissa di farmaci prodotti genericamente. Non è chiaro se l'aumento della dose di nevirapina sia necessario nei pazienti trattati con rifampicina poiché hanno già la piena induzione del loro sistema del citocromo P450, a condizione che siano stati trattati con rifampicina per un minimo di due settimane. Inoltre, vi è preoccupazione che l'aumento della dose di nevirapina in questo gruppo di pazienti possa esporre i pazienti a livelli subterapeutici di nevirapina con il conseguente rischio di sviluppo di farmacoresistenza.