Hladiny nevirapinu u HIV pozitivních pacientů, kteří také dostávají rifampicin na tuberkulózu

Mnoho pacientů v Ugandě je současně infikováno HIV a TBC a vyžaduje současnou léčbu obou onemocnění. Existuje nedostatek údajů o komplexních farmakokinetických interakcích mezi antiretrovirovými léky a léky proti TBC a dostupné údaje nejsou reprezentativní pro africké prostředí, proto je důležité, aby tyto komplexní lékové interakce byly plně charakterizovány.

Rifampicin je silný induktor několika jaterních a střevních enzymů odpovědných za metabolismus léčiv včetně systému cytochromu P450 (CYP450) a p-glykoproteinu (PgP, transportní protein rezistentní vůči více léčivům). Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI), jako je nevirapin, jsou lipofilní léky, které podléhají pasivní difúzi přes gastrointestinální výstelku. Jakmile jsou tyto léky uvnitř střevních buněk, mohou být transportovány zpět na luminální povrch pomocí PgP nebo oxidativně metabolizovány enzymy CYP450. Indukce CYP450 a PgP rifampicinem tedy vede ke zrychlenému a rozsáhlejšímu presystémovému metabolismu substrátů NNRTI, což vede ke snížení perorální biologické dostupnosti. Dostupné údaje naznačují, že rifampicin snižuje AUC NNRTI, nevirapinu o 31 % a Cmin o 21 % až 68 % (Ribera 2001, Robinson 1998). I když bylo hlášeno mírné snížení hladin nukleosidového inhibitoru reverzní transkriptázy (NRTI), zidovudinu (pravděpodobně v důsledku zvýšené glukuronidace; (Burger 1993), je obecně dohodnuto, že účinnost NRTI není ovlivněna současným užíváním rifampicinu.

Nevirapin, dipyridodiazepinon, je induktorem cytochromu P450 a také indukuje svůj vlastní metabolismus se zkrácením poločasu eliminace ze 45 na 25 hodin při opakovaném podávání (Havlir, Murphy). Doporučený denní režim dávkování nevirapinu pro dospělé je 200 mg dvakrát denně. Tomu předchází dvoutýdenní vedení v dávce 200 mg jednou denně z důvodu autoindukce jaterního metabolismu nevirapinu. Tato strategie eskalace dávky snížila vyrážku související s nevirapinem ze 48 % (bez eskalace dávky) na 18 %.( Murphy). Eskalace dávky nevirapinu je složitá v prostředí s omezenými zdroji, kde se běžně předepisují fixní kombinace dávek genericky vyráběných léků. Není jasné, zda je u pacientů užívajících rifampicin nutné zvyšovat dávku nevirapinu, protože již mají plnou indukci svého systému cytochromu P450 za předpokladu, že byli na rifampicinu minimálně dva týdny. Kromě toho existuje obava, že eskalace dávky nevirapinu u této skupiny pacientů může vystavit pacienty subterapeutickým hladinám nevirapinu s doprovodným rizikem rozvoje lékové rezistence.