Niveles del fármaco de nevirapina en pacientes con VIH positivo que también reciben rifampicina para la tuberculosis

Muchos pacientes en Uganda están coinfectados con VIH y TB y requieren tratamiento simultáneo para ambas enfermedades. Hay escasez de datos sobre las interacciones farmacocinéticas complejas entre los medicamentos antirretrovirales y antituberculosos y los datos disponibles no son representativos del entorno africano, por lo que es importante caracterizar completamente estas interacciones farmacológicas complejas.

La rifampicina es un potente inductor de varias enzimas hepáticas e intestinales responsables del metabolismo de los fármacos, incluido el sistema del citocromo P450 (CYP450) y la glicoproteína p (PgP, una proteína de transporte resistente a múltiples fármacos). Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI), como la nevirapina, son fármacos lipofílicos que experimentan una difusión pasiva a través del revestimiento gastrointestinal. Una vez dentro de las células intestinales, estos fármacos pueden ser transportados de regreso a la superficie luminal por PgP o metabolizados oxidativamente por las enzimas CYP450. Por lo tanto, la inducción de CYP450 y PgP por rifampicina da como resultado un metabolismo presistémico acelerado y más extenso de los sustratos de NNRTI, lo que da como resultado una biodisponibilidad oral disminuida. Los datos disponibles indican que la rifampicina reduce el AUC de los NNRTI, la nevirapina en un 31% y la Cmin en un 21% a un 68% (Ribera 2001, Robinson 1998) respectivamente. Si bien se informaron reducciones menores en los niveles del inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (NRTI), zidovudina (probablemente debido al aumento de la glucuronidación; (Burger 1993), en general se acepta que la eficacia de los NRTI no se ve afectada por el uso concomitante de rifampicina.

La nevirapina, una dipiridodiazepinona, es un inductor del citocromo P450 y también induce su propio metabolismo con una reducción en la vida media de eliminación de 45 a 25 horas con dosis repetidas (Havlir, Murphy). El régimen de dosificación diario recomendado de nevirapina para adultos es de 200 mg dos veces al día. Esto está precedido por una dosis inicial de dos semanas de 200 mg una vez al día debido a la autoinducción del metabolismo hepático de la nevirapina. Esta estrategia de aumento de la dosis redujo la erupción relacionada con la nevirapina del 48 % (en ausencia del aumento de la dosis) al 18 %.( Murphy). El aumento de la dosis de nevirapina es complejo en el entorno de recursos limitados donde se prescriben comúnmente combinaciones de dosis fijas de medicamentos fabricados de forma genérica. No está claro si es necesario aumentar la dosis de nevirapina en pacientes que toman rifampicina, dado que ya tienen la inducción completa de su sistema de citocromo P450, siempre que hayan estado tomando rifampicina durante un mínimo de dos semanas. Además, existe la preocupación de que el aumento de la dosis de nevirapina en este grupo de pacientes pueda exponer a los pacientes a niveles subterapéuticos de nevirapina con el consiguiente riesgo de desarrollo de resistencia a los medicamentos.