Utilisation de la phénoxybenzamine [PBZ] IV pour aider la perfusion à haut débit et à basse pression [HFLPP] lors d'un pontage cardio-pulmonaire

Contexte Le pontage cardio-pulmonaire [PCB] dans les corps de petite taille peut entraîner une diminution de la perfusion périphérique. Il en résulte un métabolisme anaérobie comme en témoigne l'acidose lactique. Un débit élevé entraîne une hypertension systémique qui est accentuée par une hypothermie modérée couramment utilisée lors d'une circulation extracorporelle. La phénoxybenzamine [PBZ] est un vasodilatateur artériolaire qui agit en bloquant de manière irréversible les récepteurs alpha-adrénergiques. Il provoque une vasodilatation permettant une CPB à haut débit et basse pression. Il a été largement utilisé en dehors des États-Unis au Canada, en Europe et en Australie. Aux États-Unis, le PBZ oral est approuvé par la FDA, tandis que le PBZ intraveineux n'est disponible qu'en tant que médicament expérimental. À la clinique de Cleveland, ce médicament est utilisé dans le cadre de ce protocole depuis 1994 chez plus de 1000 personnes sans résultat indésirable significatif ou grave. Le médicament est également utilisé au Texas Children's Hospital, au Hospital for Sick Children de Toronto, au Children's Hospital of Wisconsin et dans un certain nombre de centres en Europe, en Australie et en Asie. Le médicament a contribué à réduire la mortalité des enfants subissant une circulation extracorporelle.

Le bénéfice théorique de la PBZ dans cette population de patients est une réduction uniforme et régulière de la résistance vasculaire systémique dans la période périopératoire. Cette vasodilatation systémique uniforme permet une perfusion systémique à basse pression et à haut débit sur circulation extracorporelle. Nous pensons que cela est en partie responsable de l'amélioration des résultats après un pontage cardio-pulmonaire, y compris moins de formation d'œdème et de dysfonctionnement des organes cibles. En raison de l'expérience acquise dans ce centre et dans d'autres, nous croyons fermement que l'utilisation de PBZ dans le protocole de gestion du pontage de ces patients représente l'état de l'art et non une enquête expérimentale. Étant donné qu'aux États-Unis, le médicament n'est disponible qu'en tant que médicament expérimental, nous avons été tenus de l'utiliser en tant que nouveau médicament expérimental [IND] Le PBZ [oral] est actuellement utilisé aux États-Unis pour la prise en charge du phéochromocytome. Il a fait ses preuves et est connu pour être sûr. L'utilisation chez un grand nombre de patients dans le monde n'a montré aucun effet secondaire grave à l'exception de l'hypotension [qui est un effet en effet] nécessitant de la norépinéphrine [un agoniste alpha couramment utilisé après une circulation extracorporelle chez ces patients de toute façon].

Les patients

Les patients suivants sont candidats pour recevoir PBZ pour HFLPP. Ceux-ci inclus:

1. Tous les patients de moins de 16 kg.
2. Les patients entre 16 et 18 kg dont l'hémoglobine avant pontage est < 16 g/dl
3. Tous les patients ont moins de 18 ans.

Utilisation de Phénoxybenzamine :

Dose de charge administrée au moment de passer à la CPB :

• Pour les patients présentant des lésions obstructives du côté systémique :

  • Dose de 0,25 mg/kg dans le circuit de dérivation
  • Aucun intraveineux

• Pour les patients sans obstruction des lésions du côté gauche :

  • 0,5 mg/kg dans le circuit de dérivation
  • 0,5 mg/kg I.V. à la canulation

Dose d'entretien administrée dans la période postopératoire :

• 0,3 mg/kg I.V. toutes les 8 heures jusqu'au début de la prise orale ou pendant les 48 premières heures
• 0,3 mg/kg P.O. toutes les 8 heures pendant les prochaines 24 heures
• 0,15 mg/kg P.O. toutes les 8 heures pendant les 24 heures suivantes, puis arrêtez
• Maintenir PBZ si le patient est sous perfusion de noradrénaline ou si la pression artérielle moyenne est inférieure à celle autorisée pour le groupe d'âge

• Ne pas utiliser la dose d'entretien chez les patients suivants, sauf s'ils reçoivent la dose maximale de perfusion de nitroprussiate de sodium et qu'ils sont toujours hypertendus :

  • Patients de Norwood
  • Patients de Fontan
  • Patients présentant des lésions obstructives ventriculaires gauches résiduelles - ne pas utiliser du tout pendant la période postopératoire

Données collectées et surveillées uniquement dans le cadre de cette étude :

Les informations démographiques, les effets secondaires et les données sur la mortalité seraient enregistrées et conservées dans un ordinateur protégé par mot de passe dans un cabinet médical à accès sécurisé uniquement. Seules les données composites sans identifiants individuels seront signalées à l'IRB et à la FDA. Aucune publication n'est prévue à partir de cette étude et aucun suivi ne sera effectué après la sortie du patient de l'hôpital.

Effets secondaires à surveiller :

• Hypotension nécessitant une dose de noradrénaline supérieure à la dose habituelle [0,2 microgramme/kg/min]
• Décès d'une telle hypotension en l'absence d'autres causes [telles que saignement, septicémie]
• Effets survenant dans les 12 heures suivant I.V. l'administration de la dose ou dans les 24 heures suivant l'administration par voie orale. l'administration des doses
• Tout effet secondaire imprévu ou inhabituel [aucun noté depuis 1994] Consentement Un consentement éclairé serait obtenu des parents/tuteurs de tous les patients. L'assentiment sera obtenu des enfants de plus de 7 ans.