Stosowanie fenoksybenzaminy [PBZ] IV w celu wspomagania perfuzji przy wysokim przepływie i niskim ciśnieniu [HFLPP] na krążeniu pozaustrojowym

Wprowadzenie Bypass krążeniowo-oddechowy [CPB] w małych ciałach może spowodować zmniejszenie perfuzji obwodowej. Prowadzi to do metabolizmu beztlenowego, o czym świadczy kwasica mleczanowa. Wysoki przepływ powoduje nadciśnienie układowe, które jest wzmacniane przez umiarkowaną hipotermię powszechnie stosowaną podczas krążenia pozaustrojowego. Fenoksybenzamina [PBZ] jest środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który działa poprzez nieodwracalne blokowanie receptorów alfa-adrenergicznych. Powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, umożliwiając wysoki przepływ i niskie ciśnienie CPB. Był szeroko stosowany poza Stanami Zjednoczonymi w Kanadzie, Europie i Australii. W USA doustny PBZ jest zatwierdzony przez FDA, podczas gdy dożylny PBZ jest dostępny tylko jako lek eksperymentalny. W Cleveland Clinic lek ten był stosowany zgodnie z tym protokołem od 1994 r. u ponad 1000 osób bez żadnych znaczących lub poważnych działań niepożądanych. Lek jest również stosowany w Texas Children's Hospital, Hospital for Sick Children w Toronto, Children's Hospital of Wisconsin oraz wielu ośrodkach w całej Europie, Australii i Azji. Lek pomógł zmniejszyć śmiertelność dzieci poddawanych zabiegowi krążenia pozaustrojowego.

Teoretyczną korzyścią PBZ w tej populacji pacjentów jest jednolita i płynna redukcja ogólnoustrojowego oporu naczyniowego w okresie okołooperacyjnym. To jednolite ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń umożliwia niskociśnieniową perfuzję ogólnoustrojową o wysokim przepływie na krążeniu pozaustrojowym. Uważamy, że jest to częściowo odpowiedzialne za poprawę wyników po krążeniu pozaustrojowym, w tym mniejsze tworzenie się obrzęków i dysfunkcji narządów końcowych. Ze względu na doświadczenie zdobyte w tym i innych ośrodkach jesteśmy głęboko przekonani, że zastosowanie PBZ w protokole wykonywania by-passów u tych pacjentów stanowi najnowocześniejsze, a nie eksperymentalne badanie. Ponieważ w Stanach Zjednoczonych lek ten nie jest dostępny z wyjątkiem leku eksperymentalnego, zostaliśmy zobowiązani do stosowania go jako nowego leku eksperymentalnego [IND] PBZ [doustnie] jest obecnie stosowany w Stanach Zjednoczonych w leczeniu guza chromochłonnego. Ma udokumentowaną historię i jest znany jako bezpieczny. Stosowanie u dużej liczby pacjentów na całym świecie nie wykazało żadnych poważnych skutków ubocznych, z wyjątkiem niedociśnienia [które rzeczywiście jest skutkiem] wymagającego noradrenaliny [agonista alfa powszechnie stosowany po krążeniu pozaustrojowym u tych pacjentów].

Pacjenci

Następujący pacjenci są kandydatami do otrzymania PBZ dla HFLPP. Obejmują one:

1. Wszyscy pacjenci o masie ciała poniżej 16 kg.
2. Pacjenci o masie ciała 16-18 kg, u których stężenie hemoglobiny przed bypassem wynosi <16 g/dl
3. Wszyscy pacjenci mają mniej niż 18 lat.

Stosowanie fenoksybenzaminy:

Dawka wysycająca podana w momencie przejścia na CPB:

• Dla pacjentów z niedrożnymi zmianami po stronie ogólnoustrojowej:

  • Dawka 0,25 mg/kg w obwodzie obejściowym
  • Żadne dożylne

• Dla pacjentów bez niedrożności zmian lewostronnych:

  • 0,5 mg/kg w obwodzie obejściowym
  • 0,5 mg/kg dożylnie przy kaniulacji

Dawka podtrzymująca podawana w okresie pooperacyjnym:

• 0,3 mg/kg dożylnie co 8 godzin do rozpoczęcia przyjmowania doustnego lub przez pierwsze 48 godzin
• 0,3 mg/kg PO co 8 godzin przez następne 24 godziny
• 0,15 mg/kg PO co 8 godzin przez następne 24 godziny, a następnie przestań
• Wstrzymaj PBZ, jeśli pacjent otrzymuje wlew noradrenaliny lub średnie ciśnienie tętnicze jest niższe niż dopuszczalne dla grupy wiekowej

• Nie stosować dawki podtrzymującej u następujących pacjentów, chyba że otrzymują oni maksymalną dawkę infuzji nitroprusydku sodu i nadal mają nadciśnienie:

  • pacjentów Norwooda
  • pacjentów Fontana
  • Pacjenci z resztkowymi zmianami obturacyjnymi lewej komory - w ogóle nie stosować w okresie pooperacyjnym

Dane zbierane i monitorowane wyłącznie na potrzeby tego badania:

Informacje demograficzne, dane dotyczące skutków ubocznych i śmiertelności byłyby rejestrowane i przechowywane na chronionym hasłem komputerze w gabinecie lekarskim, do którego dostęp jest tylko bezpieczny. Do IRB i FDA będą zgłaszane tylko dane złożone bez indywidualnych identyfikatorów. Nie planuje się publikacji wyników tego badania i nie przewiduje się dalszych badań po wypisaniu pacjenta ze szpitala.

Działania niepożądane, które należy monitorować:

• Niedociśnienie wymagające podania dawki większej niż zwykle norepinefryny [0,2 mikrograma/kg mc./min]
• Śmierć z powodu takiego niedociśnienia przy braku innych przyczyn [takich jak krwawienie, posocznica]
• Efekty występujące w ciągu 12 godzin od podania i.v. podania dawki lub w ciągu 24 godzin od podania P.O. podanie dawki
• Wszelkie nieoczekiwane lub nietypowe skutki uboczne [żadnych nie odnotowano od 1994 r.] Zgoda Świadoma zgoda byłaby uzyskiwana od rodziców/opiekunów wszystkich pacjentów. Zgoda zostanie uzyskana od dzieci w wieku >7 lat.