Verwendung von Phenoxybenzamin [PBZ] IV zur Unterstützung der High Flow Low Pressure Perfusion (HFLPP) beim kardiopulmonalen Bypass

Hintergrund Ein kardiopulmonaler Bypass (CPB) kann bei kleinen Körpergrößen zu einer verminderten peripheren Perfusion führen. Dies führt zu einem anaeroben Stoffwechsel, was sich in der Laktatazidose zeigt. Ein hoher Durchfluss führt zu einer systemischen Hypertonie, die durch eine mäßige Hypothermie verstärkt wird, die üblicherweise bei einem kardiopulmonalen Bypass angewendet wird. Phenoxybenzamin [PBZ] ist ein arteriolärer Vasodilatator, der durch irreversible Blockierung der alpha-adrenergen Rezeptoren wirkt. Es verursacht eine Vasodilatation und ermöglicht CPB mit hohem Fluss und niedrigem Druck. Außerhalb der USA wird es in großem Umfang in Kanada, Europa und Australien eingesetzt. In den USA ist orales PBZ von der FDA zugelassen, während intravenöses PBZ nur als Prüfpräparat erhältlich ist. In der Cleveland Clinic wurde dieses Medikament nach diesem Protokoll seit 1994 bei mehr als 1.000 Patienten angewendet, ohne dass es zu nennenswerten oder schwerwiegenden unerwünschten Folgen kam. Das Medikament wird auch im Texas Children's Hospital, im Hospital for Sick Children in Toronto, im Children's Hospital of Wisconsin und in einer Reihe von Zentren in ganz Europa, Australien und Asien eingesetzt. Das Medikament hat dazu beigetragen, die Sterblichkeit von Kindern zu senken, die sich einem Herz-Lungen-Bypass unterzogen.

Der theoretische Nutzen von PBZ bei dieser Patientenpopulation ist die gleichmäßige und sanfte Reduzierung des systemischen Gefäßwiderstands in der perioperativen Phase. Diese gleichmäßige systemische Vasodilatation ermöglicht eine systemische Perfusion mit niedrigem Druck und hohem Durchfluss über einen kardiopulmonalen Bypass. Wir glauben, dass dies zum Teil für die verbesserten Ergebnisse nach einem kardiopulmonalen Bypass verantwortlich ist, einschließlich einer geringeren Bildung von Endorganödemen und Funktionsstörungen. Aufgrund der Erfahrungen in diesem und anderen Zentren sind wir der festen Überzeugung, dass die Verwendung von PBZ im Bypass-Managementprotokoll dieser Patienten den neuesten Stand der Technik und keine experimentelle Untersuchung darstellt. Da das Medikament in den USA nur als Prüfpräparat erhältlich ist, mussten wir es als neues Prüfpräparat [IND] verwenden. PBZ[oral] wird derzeit in den USA zur Behandlung von Phäochromozytomen eingesetzt. Es hat sich bewährt und ist als sicher bekannt. Die Anwendung bei einer großen Anzahl von Patienten weltweit hat keine schwerwiegenden Nebenwirkungen gezeigt, mit Ausnahme von Hypotonie [die tatsächlich eine Wirkung ist], die Noradrenalin erfordert [ein Alpha-Agonist, der bei diesen Patienten ohnehin häufig nach einem kardiopulmonalen Bypass eingesetzt wird].

Patienten

Die folgenden Patienten sind Kandidaten für den Erhalt von PBZ für HFLPP. Diese beinhalten:

1. Alle Patienten unter 16 kg.
2. Patienten zwischen 16 und 18 kg, deren Hämoglobin vor dem Bypass <16 g/dl beträgt
3. Alle Patienten sind jünger als 18 Jahre.

Verwendung von Phenoxybenzamin:

Zu Beginn der CPB verabreichte Anfangsdosis:

• Für Patienten mit obstruierenden Läsionen auf der systemischen Seite:

  • 0,25 mg/kg Dosis im Bypass-Kreislauf
  • Keine intravenös

• Für Patienten ohne behindernde linksseitige Läsionen:

  • 0,5 mg/kg im Bypass-Kreislauf
  • 0,5 mg/kg i.v. bei der Kanülierung

In der postoperativen Phase verabreichte Erhaltungsdosis:

• 0,3 mg/kg i.v. alle 8 Stunden bis zum Beginn der oralen Einnahme oder für die ersten 48 Stunden
• 0,3 mg/kg P.O. alle 8 Stunden für die nächsten 24 Stunden
• 0,15 mg/kg P.O. alle 8 Stunden für die nächsten 24 Stunden und dann anhalten
• Halten Sie die PBZ an, wenn der Patient eine Noradrenalin-Infusion erhält oder der mittlere arterielle Druck niedriger ist als der für die Altersgruppe zulässige Wert

• Bei folgenden Patienten darf keine Erhaltungsdosis angewendet werden, es sei denn, sie erhalten die maximale Dosis einer Natriumnitroprussid-Infusion und sind immer noch hypertensiv:

  • Norwood-Patienten
  • Fontan-Patienten
  • Patienten mit verbliebenen linksventrikulären obstruktiven Läsionen – in der postoperativen Phase überhaupt nicht verwenden

Nur zum Zweck dieser Studie erhobene und überwachte Daten:

Demografische Informationen, Nebenwirkungen und Mortalitätsdaten würden aufgezeichnet und auf einem passwortgeschützten Computer in einer Arztpraxis mit ausschließlich sicherem Zugriff gespeichert. Nur zusammengesetzte Daten ohne individuelle Identifikatoren werden an das IRB und die FDA gemeldet. Es ist keine Veröffentlichung dieser Studie geplant und es wird keine Nachuntersuchung durchgeführt, nachdem der Patient aus dem Krankenhaus entlassen wurde.

Zu überwachende Nebenwirkungen:

• Hypotonie, die eine Überschreitung der üblichen Dosis [0,2 Mikrogramm/kg/min] Noradrenalin erfordert
• Tod aufgrund einer solchen Hypotonie ohne andere Ursachen [wie Blutung, Sepsis]
• Wirkungen treten innerhalb von 12 Stunden nach der Infusion auf. Dosisverabreichung oder innerhalb von 24 Stunden nach P.O. Dosisverabreichung
• Alle unvorhergesehenen oder ungewöhnlichen Nebenwirkungen [keine seit 1994 festgestellt] Einwilligung Die Einwilligung der Eltern/Erziehungsberechtigten aller Patienten wird nach Aufklärung eingeholt. Die Zustimmung wird von Kindern über 7 Jahren eingeholt.